（四川省第二中医医院，四川成都610031）
作者：华灿，女，四川省第二中医医院
正文：
1.病案：
2022年1月5日初诊，患者李某某，男，69岁，因“双下肢水肿20天。”就诊。20余天前患者无明显诱因出现双下肢水肿，伴双下肢乏力、麻木，无肢体疼痛等，无心累、气紧、胸闷、胸痛，无咳嗽咳痰，现为寻求进一步诊治，遂于我院门诊就诊。既往高血压病史20余年，长期服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”控制血压。 “糖尿病”病史10+年，现规律口服“阿卡波糖咀嚼片50mg tid、吡格列酮二甲双胍片15mg bid”，皮下注射“甘精胰岛素10-15u”控制血糖，自诉血糖控制尚可。“脑梗死、高脂血症”病史7+年，长期口服“阿司匹林肠溶片100mg qg”抗血小板聚集，“阿托伐他丁钙片20mg qd”调脂。
入院症见：患者神清，精神尚可，双下肢水肿、麻木、乏力，伴头晕，体位改变时明显，无肢体疼痛等，无心累、气紧、胸闷、胸痛，无咳嗽咳痰，纳可，眠差，大小便可，近期体重较前未见明显变化。舌淡，苔白，脉沉。
体格检查：T:36.4℃ P:76次/分 R:20次/分 BP:160/64mmHg，神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹无异常，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：嗜碱性粒细胞百分比(BASO%)：1.10%、淋巴细胞绝对数(LYMPH#)：0.91*10^9/L；降钙素原：0.056ng/ml；血脂：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：1.13mmol/L、甘油三酯(TG)：4.55mmol/L；肾功：尿酸(UA)：461.6umol/L；尿沉渣分析：细菌(BACT)：43.50/ul↑、结晶(XTAL)：阳性（+）异常、红细胞(RBC)：29.00/ul↑、隐血(BLD)：+-Cell/ul异常、红细胞（/HP）(RBC-M)：5.20/HPF↑;肝功、电解质测定、BNP均未见明显异常。腹部及泌尿系统彩超：肝内钙化灶。胆囊壁固醇沉积。双下肢动静脉彩超：双侧胫后动脉强回声斑附着。
诊断：
中医诊断：1.水肿 水湿内停证 2.湿脚气 寒湿下注证
西医诊断：1.双下肢水肿待诊 2.高血压3级3.2型糖尿病 4.脑梗死 5.高脂血症
初诊：中医辨证为寒湿下注、水湿内停，治以温化寒湿，利水消肿，方选鸡鸣散联合防己黄芪汤加减
桂枝30g 干姜30g 木瓜30g 炒吴茱萸15g
紫苏叶15g 陈皮15g 桔梗15g 防己30g
槟榔15g 黄芪100g
5剂，免煎，每天一剂，每日三次，每次150ml，饭后温服。
二诊：5剂药服完，1月10日陈老复诊，患者双下肢水肿较前逐渐消退，但仍有轻度双下肢凹陷性水肿，伴双下肢乏力、麻木感，偶感头晕不适，无心累、气紧等，纳可，眠差，大小便正常，舌淡，苔白腻，脉沉滑，改予前方联合苓桂术甘汤加减。
桂枝30 干姜30g 木瓜30g 炒吴茱萸15g
紫苏叶15g 陈皮15g 桔梗15 防己30g
槟榔15g 黄芪100g 茯苓30g 白术30g
炙甘草15g
6剂，煎药机煎药，每天一剂，每日三次，每次150ml，饭后温服。
三诊：1月17日复诊，患者双下肢水肿明显消退，偶有双下肢麻木感，继续予以前方加丹参活血通脉。
桂枝30g 干姜30g 木瓜30g 炒吴茱萸15g
紫苏叶15g 陈皮15g 桔梗15g 防己30g
槟榔15g 黄芪100g 茯苓30g 白术30g
炙甘草15g 丹参30g
4剂，煎药机煎药，每天一剂，每日三次，每次150ml，饭后温服。
1月21日患者双下肢水肿基本消退，无明显双下肢乏力、麻木等不适。
讨论：水肿有阴水、阳水之分，阳水包括风水相博、湿毒浸淫、水湿内停、湿热雍盛；阴水包括脾阳虚衰、肾阳衰微、瘀水互结。晋代葛洪《肘后备急方》首先发现脚气病，又称脚弱。认为是外感湿邪风毒，或饮食厚味所伤，积湿生热，流注腿脚而致病。其证先见腿脚麻木、酸痛、软弱无力，或挛急，或肿胀，或萎枯，或发热，进而入腹攻心，出现小腹不仁、呕吐不食、心悸、胸闷、气喘、神志恍惚、语言错乱等。湿脚气为脚气病之一，见《太平圣惠方》卷四十五，指脚膝浮肿之脚气病。水湿之邪感受于下，经络不得宣通而致病。证见足胫肿、麻木而重，腿膝软弱，小便不利，脉濡缓，苔白腻；或有在胫前生臁疮者。中医理论认为，湿脚气虽为皮肤病，但与人体五脏六腑、经络及各器官有着密切联系，所以内治方法不容忽视。本病常见有三证：湿热脚气、寒湿脚气、淤血寒毒，治疗当以清热利湿、温阳散寒、解毒杀虫、止痒止痛为治则。
初诊时，患者有双下肢水肿、麻木、乏力、脚趾肿痛伴头晕不适，舌淡，苔白，脉沉，辨证为寒湿下注、水湿内停、表虚不固，寒湿浸淫，肆虐肌肤营卫，导致肌肤既不得气血所荣又被寒湿所肆虐，以此而变生为寒湿脚气病，其治当温化寒湿、扶正补虚、利水消肿，方用鸡鸣散联合防己黄芪汤加减。
鸡鸣散是治湿脚气的首要方，鸡鸣散的来源有两种说法，一说出自明代医家王肯堂《证治准绳》，一说出自《类编朱氏集验医方》。常用于湿性脚气初起，足腿肿重疼痛，步行困难，脚气疼痛，风湿流注，足嵗筋脉浮肿等。但临床观察发现，只要下肢肿胀沉重不适，均可有用鸡鸣散辨证治疗。本方由槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、紫苏叶、桔梗、生姜组成，具有行气降浊、化湿通络的功效。所谓“鸡鸣”，是指服药时间。五更鸡鸣乃阳升之时，取阳升阴降之意。防己黄芪汤为医圣张仲景之方，出自《金匮要略·痉湿·病脉证治第二》。张仲景用本方一治风湿、一治风水。水之与湿，异名同类，湿为水之渐，水为湿之积。因此，二者只有程度上的差异，而无实质上的不同。
陈老初诊以槟榔沉重性坠为君，行气驱湿，质重引邪下达。辅以陈皮芳香理气燥湿，消滞开化，佐以紫苏叶辛香宣散，桔梗开上、宣畅三焦。数药皆以气胜，气胜则行速，气化则湿亦化，取其“着者行之”之义。更用木瓜下行收湿、舒筋通络。干姜代生姜，吴茱英温散寒邪。加桂枝温阳解表除湿。诸药相合，祛湿以化浊，通络以除滞，行气以解郁，全方合力共奏开上、导下、疏中、温宣、降浊、解表之功。方中重用黄芪，既可益气固表以扶正，又可利水消肿以祛邪。《本草求真》卷五言其人肺补气，人表实卫，为补气诸药之最。防已为大辛苦寒之品，可通行十二经，祛风利水，除湿止痛。《本草求真》卷四曰：防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热及疗风水要药。防己与黄芪相配，一补气，一利水，一扶正，一祛邪，邪正兼顾，使利水而不伤正，扶正而不留邪，共为君药。两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。同时桂枝、干姜能起到温补卫阳、调和营卫，吴茱萸理气温中燥湿，木瓜舒筋活络化湿，紫苏叶、桔梗、槟榔行气利水，炙甘草调和诸药。
二诊时，患者双下肢水肿较前有所消退，但仍觉双下肢乏力、麻木并伴头晕不适，陈老遂考虑前方联合苓桂术甘汤加减，治疗以健脾利湿为主。苓桂术甘汤出自《金匮要略》，为祛湿剂，具有温阳化饮，健脾利湿之功效。患者水湿停聚，久之湿滞化为水饮，阻滞气机，气机升降失司，清阳不升，则见头晕目眩；本方重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮。桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气，利水平冲之常用组合。白术为佐，功能健脾燥湿，苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，桂、术同用，也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方，一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。
三诊时，患者双下肢水肿明显消退，偶有双下肢麻木感，陈老继续予以前方加以丹参活血通脉。结合患者高血压病史20余年，高脂血症7余年，故在前方基础上加丹参活血通脉，改善循环。4剂中药服完，患者双下肢水肿完全消退，无明显双下肢麻木、乏力、头晕不适，好转出院。
此乃陈老用“鸡鸣散联合防己黄芪汤”治疗湿脚气医案一则，临床之中，老师紧抓病机，正确辨证，灵活运用经方，体现中医的灵魂，我们应多学习老师的临床思维、用药思想。
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