颈部部分病例分析
病例158岁女性,颈部前方有一肿块,声音嘶哑;时常感觉呼吸困难、吞咽困难。体检显示甲状腺左侧有一个坚硬的肿块,随吞咽上下移动。B超检查显示甲状腺左叶有一结节。穿刺活检发现甲状腺癌细胞。治疗行甲状腺次全切除术,术后患者出现说话声音嘶哑。临床解剖学问题:(1)什么是甲状腺次全切除术?(2)为什么甲状腺结节肿块随吞咽上下移动?(3)为何会影响呼吸、吞咽和发音?(4)甲状腺切除术中应注意避免损伤哪些结构?为什么?(5)基于甲状腺淋巴回流,癌细胞可能转移到哪些淋巴结?分析甲状腺次全切除术是指切除甲状腺一个叶的大部分的手术。通常保留该叶的后部，以保留甲状旁腺。颈部气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘,称为甲状腺假被膜。甲状腺自身的外膜为真被膜，即纤维囊。腺鞘与纤维囊之间为囊鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管神经及甲状旁腺。甲状腺两侧叶内侧和峡部后面,假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨及气管软骨环的软骨膜相连,形成甲状腺悬韧带,使甲状腺附着于喉与气管。因此,当吞咽时随着舌骨上肌群和舌骨下肌群上提和降低喉部,甲状腺可随喉上下移动,增大的甲状腺移动尤为明显。甲状腺侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经，当甲状腺肿瘤增大时,向后内侧压迫气管、咽与食管以及喉返神经，可出现呼吸、吞咽困难或声音嘶哑。甲状腺切除术时须避免损伤的结构有:(1)甲状旁腺。因为甲状旁腺正常位于甲状腺侧叶的后表面,保留侧叶的后部可避免切除甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素.参与血液中钙磷代谢,维持体液和血中的正常钙浓度。切除甲状旁腺会引起患者血钙下降，出现手足抽搐,表现为神经质，面部和四肢肌的痉挛、颤搐等。(2)甲状腺上动脉与喉上神经。喉上神经的外支与甲状腺上动脉伴行.在距甲状腺上极0.5-1.0cm处两者分开，外支弯向内侧发支支配环甲肌及咽下缩肌，动脉分支至甲状腺;喉上神经的内支与喉上动脉伴行,经甲状舌骨膜入喉.内支分布于声门裂以上的喉黏膜。故甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时,应紧贴甲状腺上极进行,以免损伤外支致声音低钝,或损伤内支致呛咳。(3)甲状腺下动脉与喉返神经。喉返神经是支配喉肌管理发音的主要神经,为迷走神经胸部的分支。左右喉返神经发出部位有所不同,右喉返神经在右迷走神经经过右锁骨下动脉处发出,向后勾绕右锁骨下动脉返回颈部;左喉返神经在左迷走神经行至主动脉弓处发出,向后勾绕主动脉弓返回颈部。左、右喉返神经返回颈部均沿气管与食管间的沟内上行，在甲状腺侧叶深面环甲关节后方入喉改称喉下神经。其运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌、感觉纤维分布于声门裂以下的喉黏膜。喉返神经沿食管气管旁沟上行,在甲状腺侧叶中、下1/3交界处后方.左喉返神经位于甲状腺下动脉后方,右喉返神经位于甲状腺下动脉前方或动脉分支之间,行至咽下缩肌下缘环甲关节后方入喉,分布于喉内肌和声门裂以下的喉黏膜。甲状软骨下角可作为显露喉返神经的标志。由于喉返神经通常行经甲状腺鞘外,多在甲状腺侧叶后方与甲状腺下动脉及其分支有复杂的交叉关系。因此,行甲状腺次全切除术结扎甲状腺下动脉时,应远离甲状腺,或在甲状腺囊鞘间隙内结扎,以免损伤喉返神经而致声音嘶哑。甲状腺切除术要避免损伤喉部的神经。喉返神经功能障碍也可能为暂时的。麻醉时气管插管，可能损伤喉部黏膜,这是术后暂时性嘶哑的一个常见原因。甲状腺肿瘤的癌细胞可转移到喉前、气管前及气管旁淋巴结。这些淋巴结的癌细胞也可能会转移到颈外侧下深淋巴结。
病例24岁女孩,头总是歪向一侧。医生检查发现她的头歪向右侧，面略朝向左侧;胸锁乳突肌下部有可触及的一个肿块。诊断:先天性肌性斜颈。临床解剖学问题:(1)什么原因导致患者的歪头体征?(2)引起该肌异常的原因是什么?(3)如果这种肌性斜颈得不到治疗矫正，进而可能会导致什么结构异常?分析胸锁乳突肌位于颈部两侧，粗壮强劲,在颈部形成明显的肌性标志。此肌以两个头分别起自胸骨柄和锁骨内侧端,两头会合后，斜向后上,止于颗骨乳突。作用一侧收缩使头歪向同侧,脸转向对侧;两侧同时收缩使头后仰。本病例为常见的颈部畸形俗称为歪脖子。先天性肌性斜颈常在出生前发生(先天的)。胎儿头部和颌部在子宫内的位置不良,在分娩过程中可能导致胸锁乳突肌损伤，肌纤维撕裂,或出血的血肿纤维化。难产过程中颈部的牵拉也有可能导致肌纤维撕裂和出血。由于肌组织纤维变性并缩短,斜颈缓慢发展。可能到儿童5、6岁时才被注意。一个全面的儿科体检可能会在胸锁乳突肌上发现肿块。如未能纠正肌性斜颈会导致面颅骨发育不对称,颈椎椎体也可能发生楔状畸形。
病例358岁男性，数月来吞咽困难,起初只是吞咽较硬食物时困难,但最近吞咽柔软的食物和液体也感到困难,近2个月体重明显减轻。体检发现颈部在其胸锁乳突肌前缘的深面有一个较大而固定的坚硬的肿块。肿块活检显示为食管颈部的恶性肿瘤,而且已经向食管周围组织转移。临床解剖学问题:(1)患者吞咽困难的原因可能是什么?(2)食管颈部的淋巴引流方向是什么?(3)癌细胞可能浸润到食管周围的哪些组织?会出现哪些症状?分析吞咽困难多由咽及食管的肿瘤引起。食管恶性肿瘤的患者中约有80%的人会出现吞咽困难,这是由于肿瘤使食管狭窄并使食管腔闭锁造成的。一般当食管腔的2/3被肿瘤浸润,才会出现吞咽困难,实际上吞咽困难是逐渐加重的。颈部食管的淋巴流向气管旁和颈外侧下深淋巴结。该患者的硬块可能是食管癌细胞转移至斜角肌前缘的颈内静脉外侧淋巴结,使该处淋巴结肿大。食管前方为气管和喉,气管食管沟内有喉返神经,后外侧椎前筋膜的深面为颈交感干。若癌细胞侵及周围组织器官，如浸润至气管和主支气管可引起气急、干咳;侵及喉返神经可引起声音嘶哑;累及颈交感干可导致Horner综合征。
病例452岁男性,右侧颈部恶性肿瘤做了切除术,同时行根治术切除了右侧颈部枕三角内的淋巴结。术后,患者难以提右肩,脸转向左侧困难。临床解剖学问题:(1)手术切除了什么淋巴结?(2)这些淋巴结的癌细胞继而会转移到什么淋巴结?(3)在手术切除淋巴结时可能损伤了什么神经?分析枕三角又称肩胛舌骨肌斜方肌三角,位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹上缘之间。枕三角内有副神经及副神经淋巴结,颈丛皮支和臂丛的分支等。斜方肌位于项部和背上部,一侧呈三角形，两侧合起来为菱形,起于枕外隆凸、项韧带,向下直达第12胸椎，上部肌束斜向外下,下部肌束斜向外上,中部横行,止于肩胛冈、肩峰和锁骨外侧端。全肌收缩时使肩胛骨向脊柱靠拢;上部肌束收缩提肩胛骨(耸肩) ;肩胛骨固定时,一侧的 上部肌束收缩使脸转向对侧，下部肌束收缩降肩胛骨。斜方肌瘫痪后形成“塌肩"。第XI对脑神经—副神
经是支配斜方肌和胸锁乳突肌的躯体运动性神经。出颅后较粗的脊髓根经颈内动、静脉之间,向后外斜穿胸锁乳突肌，自胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点附近离开该肌继续向下外走行至枕三角,于斜方肌前缘中、下1/3交点处进入斜方肌深面分支支配此二肌。手术切除的肿大淋巴结为副神经淋巴结。该淋巴结位于副神经的周围,故手术时应先显露副神经，然后再切除淋巴结,以免损伤副神经。副神经淋巴结的输出淋巴管注入颈外侧深淋巴结。因此,癌细胞进一步 可转移至颈外侧下深淋巴结。副神经在斜方肌前缘中下1/3交界处进入该肌深面,并支配该肌。在枕三角内清除沿副神经排列的副神经淋巴结时,易损伤副神经。右副神经损伤后,斜方肌瘫痪,可解释为什么患者难以提右肩及脸转向左侧的困难现象。
病例525岁男性，晚餐吃鱼时突然咳嗽、呼吸急促,感觉鱼刺嵌顿在咽喉。送院喉镜检查未发现鱼刺;内镜检查喉咽,医生找到了鱼刺并取出。临床解剖学问题:(1)鱼刺可能嵌顿在何处?(2)如果鱼刺刺破黏膜可能损伤什么结构?损伤该结构的可能后果是什么?分析喉咽位于喉的后方，上界为会厌上缘平面,下至第6颈椎体下缘平面移行于食管。向前经喉口通喉腔,在喉口的两侧各有一个深窝称梨状隐窝，常为异物滞留的部位。喉口是喉腔的上:口,朝向后上方,由会厌上缘、杓状会厌襞和杓间切迹围成。连接杓状软骨尖与会厌软骨的皱襞称构状会厌襞。鱼刺可能嵌顿在杓状会厌襞与咽喉侧壁之间的梨状隐窝中。外来物如鱼刺和鸡骨常常嵌顿在此处,因为正常吞咽食物时,食团都经梨状隐窝。而尖锐的物体可能停留在此处,并刺穿梨状隐窝壁。喉上神经的分支—喉内神经 直接行走于梨状隐窝的黏膜层深部,因此,鱼刺嵌顿可能损伤喉内神经。喉内神经为分布于声襞及其上方喉黏膜的感觉纤维。喉上部的黏膜很敏感，当受到外来物刺激时立即会引起咳嗽,从而反射性地排出异物。喉内神经损伤可造成黏膜感觉缺失,导致异物入喉,形成气管异物。气管反射性地痉挛而使呼吸急促。
病例627岁男性,右颈部后外侧的中间被深深地割伤，送院医生检查此患者的伤口达斜方肌中部的前缘,经止血及缝合伤口后,患者感觉同侧颈前部皮肤麻木,头向左侧倾斜,用右手梳头困难。临床解剖学问题:(1)哪根血管可能受到了损伤?(2)可能损伤了什么神经?这些神经的走行如何?(3)为什么患者梳头困难及头向左侧倾斜?分析右颈部后外侧中间的外伤可能伤及颈外静脉.颈横神经和副神经。颈外静脉由耳后静脉与下颌后静脉后支在下颌角附近汇合而成,沿胸锁乳突肌浅面下降，于胸锁乳突肌后缘中点入颈后三角,在锁骨上方穿颈深筋膜注入锁骨下静脉。颈横神经经胸锁乳突肌后缘的中部向前行,分支支配同侧和颈前部的皮肤,损伤后该区域皮肤感觉丧失。副神经在斜角肌后缘的中部上方,斜向后下方人颈后三角,支配斜方肌。患者梳头困难是因为损伤了副神经,使斜方肌瘫瘓。要抬手至头部,需要斜方肌和前锯肌共同作用旋转肩胛骨使关节盂朝向外上而完成。右侧副神经损伤后,其支配的斜方肌瘫痪,而左侧的斜方肌的正常肌张力牵拉,使之头向左侧倾斜。
病例7某老年男性患者,因其他原因造成气管严重水肿,送院后医生经检查认为需要紧急行气管切开术,以确保气道通畅。临床解剖学问题:(1)颈前部什么结构最可能被损伤进而引起呼吸困难?(2)在何处做气管切开?(3)解释气管切开术的切口层次。(4)基于气管的位置、毗邻关系,气管切开术可能损伤什么结构?如何避免?分析喉以软骨为基础，借关节、韧带和肌连结而成。喉软骨构成喉的支架，由甲状软骨环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨等构成。喉软骨,特别是突出的甲状软骨可能骨折，错位的甲状软骨板可能阻塞气道。此外,损伤部位的喉黏膜及黏膜下层水肿也可能阻碍空气通过。喉部软骨,特别是甲状软骨,在老年人由于骨化而容易发生骨折。为了保持呼吸道畅通.通常可做气管切开术。临床。上气管切开术是在气管颈部的前壁作一切口,插入气管套管另建呼吸道,是解除严重喉梗阻的治疗方法。可分为高位气管切开术和低位气管切开术。前者将甲状腺峡部稍向下牵拉,切开第1、2气管软骨环;后者切开第5、6气管软骨环。如果将甲状腺峡部切断结扎,亦可切开第3、4气管软骨环;高位气管切开术,由于靠近环状软骨.如损伤该软骨有可能引起喉狭窄。环状软骨位于甲状软骨下方,向下接气管。是喉软骨中唯一完整的环形软骨环,环状软骨对维持呼吸道的通畅有重要作用;低位气管切开术有损伤头臂静脉等大血管的可能。目前临床上一般主张切开第2、3气管软骨环。气管切开时,应熟知气管颈部的毗邻关系。通常在肩后垫一软枕,严格使头保持正中位,并尽量后仰,使气管接近体表,以利于手术进行。在体表,由环状软骨,两侧胸锁乳突肌前缘围成的尖向颈静脉切迹的三角,为气管切开的安全三角。手术时,自环状软骨向下至胸骨上窝之间,按高、低位气管切开术的需要沿前正中线作垂直切口,依次切开皮肤、浅筋膜和颈深筋膜浅层,向两侧分离、牵拉舌骨下肌群,显露气管颈部,根据需要切开第1、2或第3、4或第5、6气管软骨,插入气管套管，新的呼吸道即可建立。手术中应注意避免损伤胸骨上间隙内的颈静脉弓,必要时可结扎切断;要始终沿气管前正中线进行手术，以免偏离正中线损伤颈部大血管致大出血,或损伤喉返神经等。幼儿因其胸腺和头臂静脉位于气管颈部下端前面,故在幼儿进行气管切开时应注意这一特点。
颈部概述颈部位于头部、胸部和上肢之间,前方正中有呼吸道和消化管的颈段；两侧有纵向走行的大血管和神经；后部正中是脊柱的颈段；颈根部除有斜行的血管神经束外,还有胸膜顶和肺尖由胸腔突入。颈部各结构之间有疏松结缔组织填充，形成诸多筋膜间隙。颈肌分为颈浅肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群和颈深肌群,可使头、颈灵活运动,并参与呼吸、吞咽和发音等运动。颈部淋巴结丰富,多沿血管神经排列，肿瘤转移时易受累。一、境界与分区(一)境界上界：下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线；下界：胸骨颈静脉切迹、胸锁关节锁骨上缘和肩峰至第7颈椎棘突的连线。(二)分区颈部分为固有颈部和项部。两侧斜方肌前缘之前和脊柱前方部分称为固有颈部,即通常所指的颈部；两侧斜方肌前缘之后和脊柱后方的区域称为项部。项部也属于脊柱区的一部分。固有颈部分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。颈前区：内侧界为颈前正中线,上界为下颌骨下缘,外侧界为胸锁乳突肌前缘。双侧颈前区以舌骨为界分成舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区含颏下三角和左、右下颌下三角；舌骨下区含左、右颈动脉三角和肌三角。颈外侧区：位于胸锁乳突肌后缘斜方肌前缘和锁骨上缘之间。肩胛舌骨肌将颈外侧区分为枕三角与锁骨上三角(大窝)。胸锁乳突肌区：即为该肌所覆盖的区域。
颈部分区二、表面解剖（一）体表标志1.舌骨 位于须隆凸的下后方,适对第3-4颈椎之间的椎间盘平面。循舌骨体向两侧可扪到舌骨大角,是寻找舌动脉的体表标志。2.甲状软骨 位于舌骨与环状软骨之间。甲状软骨上缘约平第4颈椎高度,颈总动脉在此处分为颈内、外动脉。成年男子甲状软骨左、右板融合处的上端向前突出,形成喉结。3.环状软骨 位于甲状软骨下方。环状软骨弓两侧平对第6颈椎横突,是喉与气管及咽与食管的分界标志,也可作为计数气管环的标志。4.颈动脉结节 即第6颈椎横突前结节,平环状软骨弓。颈总动脉恰在其前方，故压迫此处,可暂时阻断颈总动脉血流。5.胸锁乳突肌 后缘中点有颈丛皮支穿出,为颈部皮肤浸润麻醉的阻滞点。胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨的胸骨端上缘之间为锁骨上小窝。6.胸骨上窝 是位于胸骨颈静脉切迹上方的凹陷,此处可触及气管颈段。7.锁骨上大窝 位于锁骨中 1/3上方。在窝底可触及锁骨下动脉的搏动、臂丛和第1肋。（二）体表投影颈部结构的体表投影如图：颈部有关器官的体表投影1.颈总动脉及颈外动脉 从乳突尖与下颌角连线的中点,右侧至右胸锁关节,左侧至左锁骨上小窝作连线,即两动脉的体表投影线。甲状软骨上缘是颈外动脉和颈总动脉的分界线。2.锁骨下动脉 右侧自右胸锁关节、左侧自左锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点划一弓形线,弓形的最高点距锁骨上缘约lcm,即为锁骨下动脉的体表投影。3.颈外静脉 下颌角至锁骨中点的连线。颈外静脉是小儿静脉穿刺的常用部位。4.副神经 从乳突尖与下颌角连线的中点，经胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点,至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。5.臂丛 从胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点稍内侧的连线。在锁骨中点后方比较集中,位置浅表,易于触及，常作为臂丛阻滞麻醉锁骨上、入路的部位。6.颈丛 自胸锁乳突肌后缘中点浅出，呈扇形分布于颈前区及胸壁上区。7.胸膜顶及肺尖 由胸腔突出胸廓上口至颈根部,最高点位于锁骨内侧1/3段上方约2-3cm。
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