胡希恕经方二百首辨析
第一章 表证类方（续）
……
二、麻黄汤及其加减类方
(一)麻黄汤
麻黄汤方：麻黄三钱，桂枝二钱，杏仁三钱，炙甘草一钱。以水三杯，煎成一杯，去滓温服。覆取微似汗。
【方解】
麻黄透表，又佐以杏仁的宣气，故能迅开腠理，通气以致汗。表证必伴有气上冲，故用桂枝以镇之。发汗须虑亡津液，又用甘草微和之。
【仲景有关的论说】
1.太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)
[附注]表证，本属邪气与精气（即津液），交争于体表的一种反应。前之桂枝汤证，虽则精却邪留，但津液外泄，反而不郁滞体表，故虽身疼痛，并不剧甚，更不逆迫于肺而无喘证。今由于汗不出，津液充滞体表，迫于肌肉或关节，因致身疼腰痛，且上逆于肺而发喘，故以麻黄汤发其汗。则邪气与充滞的津液，均可借汗而解，故病可愈。
2.太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。(36)
[附注]喘属太阳表证，胸满属阳明里证。今喘而胸满，因以太阳与阳明合病称之。不过此胸满，乃以喘而气阻胸膈所致，与阳明里实无关，切不可下。只宜麻黄汤发汗解表，表解喘已，则胸满亦自愈。
按：大承气汤治腹满而喘，乃由于里实上迫胸膈，阻碍呼吸而发喘，与麻黄汤所治的喘而胸满，很相类似。其实，一是因喘而致胸满，一是因腹满而致喘，表里的为证不同，汗下的为治各异。仲景于此特以太阳与阳明合病称之，大有示人细加鉴别之意。
3.太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。(46)
[附注]脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，为麻黄汤证。故虽已八九日，只若以上的为证不解，即是表证还在的明证，则亦宜麻黄汤发其汗。服药已微除，谓服麻黄汤后，感觉稍轻松的意思。发烦目瞑，为病欲解而还未解时，发作的瞑眩状态。剧者必衄，谓此瞑眩发作甚剧时，则必有鼻出血的现象。衄乃解，谓其人经过以上的瞑眩状态，则病已完全解除。阳指胃阳，阳气重，谓胃阳之气重，精气（即津液)重回体表之意。伤寒日久不得汗出，则津液郁滞体表过重，此时服药发汗，每有瞑眩发作，并由于络脉血流充溢，而常衄血，使邪热有所去，病乃解。
按：人身的津液，来自水谷，化生于胃。胃为腑为阳，故仲景常称津液为“阳气”，或简称为“阳”。桂枝汤证以汗自出，则阳气虚于表。麻黄汤证以汗不出，则阳气实于表。若汗久久不得出，则阳气
实更加重。瞑眩为服药有效的反应，尤其久病或重病，若方药能对证，就常有此类情况发作。不过，这种情况只是暂时的发作，过时即已，而且本病亦随之而解。尚书曰“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”，即指此而言。
4.脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤；脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(51、52）
[附注]脉浮，脉浮而数，均属太阳病的脉应。若无汗，则可发汗，均宜麻黄汤治之。
5.伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。(55)
[附注]伤寒，脉浮紧，本宜麻黄汤发其汗。若迟迟不发汗，则阳气重于表，因而致衄者，仍宜麻黄汤主之。
按：本应发汗而不发汗，亦有因自衄而病愈的。若只是微衄而病不解，则仍须以本方发汗治之。
6.阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。(235)
[附注]脉浮，无汗而喘，为病犹在表，发汗则愈。谓发汗表解，则指脉浮无汗而喘之证，即可治愈之意。
按：阳明病，指内实大便难而言，此属太阳阳明并病。表证未罢，故先解表，宜麻黄汤治之。
小结：就以上所论，则本方的应用，应以表实无汗为主要对象，其具体适应证，可归纳以下几项：
1.头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者。
2.喘而胸满者。
3.阳明病，脉浮，无汗而喘者。
4.太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛者。
5.伤寒，脉浮紧，不发汗因致衄者。
6.脉浮或脉浮数，无汗，须发汗者。
(二)甘草麻黄汤
甘草麻黄汤方：甘草二钱，麻黄四钱。水煎温服。
【方解】
此亦麻黄汤的减化方。虽于发汗的作用和原方略同，但无桂枝则不治气上冲，无杏仁则治喘的作用亦弱，尤其甘草用量增大，加强缓中养液的作用。不名“麻黄甘草汤”，而名“甘草麻黄汤”，亦取除邪要先行扶正之意。
【仲景有关的论说】
里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。(《金匮要略·水气病脉证治第十四》)
[附注]里水，指一身面目黄肿，其脉沉，小便不利的为证而言，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。谓上述之里水，应依证选用二方中的一方治之。
按：众所周知，人身津液中之废物，经常以小便、出汗及呼气的方式排出体外，而它们的排泄量，又常为相互消长。尤其是出汗与其他二者间的影响更较显著。“天寒衣薄则为溺与气（可视同呼出之水气)，天热衣厚则为汗。”此虽出之于《灵枢》，然合乎人日常屡验的事实。基于这一生理的自然作用，中医恒以呼吸困难或小便不利为证候，用发汗的手段，使此废物大量由体表排出，减少呼吸器官或泌尿器官的毒素刺激，而恢复其机能。不但呼吸困难或小便不利的症状得以解除，而且选用适应整体的方药，使致此症状的器官病变，也可给予彻底的治愈。
《金匮要略·水气病脉证治》依据证候的区分，则有风水、皮水、正水、石水和黄汗等诸病种的不同。本条的里水是就病因而言，也是对风气相搏的风水而言。风水可以说是外因，而此病是由于小便不
利，蓄水不行，乘络脉空虚，而走于皮表发为浮肿病。络脉虚是由于胃气弱，这些因素都在里，故称之为“里水”。二方均伍以甘药和胃，发汗是为治其小便不利。后世注家不明此意，改“里水”为“皮水”，未免可笑。
(三)麻黄加术汤
麻黄加术汤方：即麻黄汤原方加白术四钱。水煎温服。
【方解】
利尿则止汗，麻黄汤加利尿的白术，故减其发汗作用，而为小发汗法，白术去湿而治痹，故本方亦治风湿在表之证。
【仲景有关的论说】
湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》)
[附注]湿家身烦疼，为湿在表，可与麻黄加术汤，小发其汗为宜，慎不可用火攻之法，逼取大汗。
(四)麻黄杏仁薏苡甘草汤
麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄三钱，炙甘草二钱，薏苡仁六钱，杏仁二钱。水煎温服。
【方解】
此方即麻黄汤去桂枝加薏苡仁，故不治气上冲，而有效于风湿痛。
【仲景有关的论说】
病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》）
[附注]病者一身尽痛，谓一身的关节皆疼。发热即表证的发热。日晡所剧者，谓日将暮时，则疼痛与发热更加剧甚。汗出当风或久伤取冷，皆属致病之因。今急性多发性的关节炎证，颇与本条所述类似，可与本方无待言。
(五)葛根汤
葛根汤方：葛根四钱，麻黄三钱，桂枝二钱，芍药二钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣四枚。水煎温服。
【方解】
此即桂枝加葛根汤又加麻黄的组方，可知其宜于桂枝加葛根汤证而无汗者。
【仲景有关的论说】
1.太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。(31)
[附注]太阳病，项背强几几，汗出恶风者，宜桂枝加葛根汤；但如汗不出者，宜本方。
2.太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。(32)
[附注]表不解，应由体表排出的液体废物，通过里而为下利。虽依证可谓为太阳与阳明合病，但主要是表不解所致，故以葛根汤主之。
按：太阴病脉浮者(276)，与本条所论的病因，都是由于表不解所致的下利证（太阴病有下利）。不过276条为虚证，故冠名太阴病，而用桂枝汤。然此条则为实证，名之为阳明，而用葛根汤。
3.太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》)
[附注]无汗小便应多，由于气上冲胸，故小便反少，口噤不得语。已有背反张为痉之渐，故谓欲作刚痉，以葛根汤主之。
按：《金匮要略》讲：“病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时发热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”同书又说：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”故刚痉之为病，除发热恶寒无汗外，亦必有口噤背反张等证可知。总之，项背强达到很严重时，有汗者为柔痉，无汗者为刚痉。今之破伤风、脑膜炎、尿毒证及产后风等痛，多有此证，而用本方亦有效。
(六)葛根加半夏汤
葛根加半夏汤方，即葛根汤原方加半夏五钱。上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
【方解】
葛根能治消渴，故不利于胃有停饮，加半夏以下气逐饮，最适于本方证而有恶心呕吐者。
【仲景有关的论说】
太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。(33)
[附注]水气不得出表，迫于里之不下利而呕者，应以葛根加半夏汤主之。
按：即下利且呕者，当然宜本方主之。
(七)葛根黄芩黄连汤
葛根黄芩黄连汤方：葛根八钱，黄芩三钱，黄连三钱，炙甘草二钱。水煎温服。
【方解】
葛根解表，芩连止利，甘草以缓内外之急。此为表未尽解，但邪热内陷，为喘逆、下利之治方。
【仲景有关的论说】
太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。(34)
[附注]太阳病桂枝证，由于误下，因致热邪内陷而利不止。脉促为表未尽去。喘而汗出，谓既有表未解，又有里热的上攻，故以葛根黄芩黄连汤主之
按：此方与前之桂枝人参汤，同属太阳病误下，而为下利不止，和表里不解的方剂。但前者偏于里虚，有心下痞硬之候，故以桂枝甘草汤合用人参汤方(《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》)，以救表里之虚。本方则治偏于里热，有喘而汗出之候，故以葛根黄芩黄连汤，以清表里之热。
(八)麻黄附子甘草汤
麻黄附子甘草汤方：麻黄二钱，甘草二钱，附子一钱。水煎温服。
【方解】
此即麻黄甘草汤加附子，为治甘草麻黄汤证，而又陷于阴证者可知。
【仲景有关的论说】
1.少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。(302)
[附注]少阴病得之二三日时，以不传里，而不并发太阴之里证为常。故用甘草麻黄汤加治阴证的附子，以解少阴之表，始得微汗而解。
2.水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。(《金匮要略·水气病脉证治第十四》)
[附注]麻黄附子汤即麻黄附子甘草汤原方麻黄增至三钱。水气为病，若脉沉小为少阴证；若脉浮则为风水；若无水只见虚胀则为气。水气病发其汗即治。脉沉应以麻黄附子甘草汤；脉浮应以杏子汤(疑为麻杏石甘汤)。
刀子在说话摘自中国中医药出版社《胡希恕经方二百首辨析》
2024.4.29.
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