医案二
关键词：亲试经方；脱发；多梦；脉虚
王某，女，23岁。初诊日期：2018年9月20日。
主诉：脱发1年余。
现病史：笔者1年余前，因重大家庭变故，导致脱发，每次洗头时，可见水池、双手上沾满大量脱发，自觉1年间发量减少1/3。
刻下症：脱发，每次梳头时，可见20-30根头发脱落，入睡困难，多梦，纳一般，头怕冷，严重时睡觉时需戴帽子，或以被子相捂。容易疲劳，既怕冷又怕热，大便1-2日1行，偏干。
查体：舌暗，苔薄白，脉细弱。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，笔者临床体会到桂枝加龙骨牡蛎汤的方证是：脱发，噩梦频频，少腹拘急，梦遗失精，头晕目眩，失眠，偏怕冷，容易疲劳，脉虚。笔者脱发，入睡困难，多梦，头怕冷，容易疲劳，脉细弱，符合桂枝加龙骨牡蛎汤的方证，故辨证为桂枝加龙骨牡蛎汤证。
诊断：虚劳病 桂枝加龙骨牡蛎汤证。
治疗：方用桂枝加龙骨牡蛎汤。
桂 枝12g，生白芍12g，生甘草8g，生姜12g，
大 枣12g，生龙骨12g，牡 蛎12g。
5剂，颗粒，日1剂，早中晚饭后半小时温服。
二诊（2018年9月21日）：笔者于9月20日晚上开始服药，9月21日，起床梳头时掉发量明显减少。继服1剂后，每次梳头掉发量约4-5根，因笔者不喜欢服药，故服用1剂后停药，2月间，虽然掉发量时有波动，但每次最多6-7根。头怕冷症状好转60%，睡眠较前好转。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。桂枝加龙骨牡蛎汤方 桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两 上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。”此方用于治疗虚劳失精之症，表现为少腹拘急不适感，自觉头脑中发凉、发寒，可有头晕目眩，脉为虚脉，细弱芤迟，平素可有下利清谷，或者有崩漏、梦遗失精等。清·徐灵胎在《兰台轨范·虚劳方》中说：“脉极虚芤迟，乃为虚寒之症，故用桂枝及建中等汤。”徐氏认为此由虚寒所致，由肾阳虚弱，肾气不固，精津亡失，故脉表现为“极虚芤迟”；肾主发，故可见脱发；头为诸阳之会，阳虚头可见发寒发凉；精少，不足以供头窍，故可见头晕目眩；肾精不足，相火内动，故可见梦遗失精。方以桂枝及建中类汤，以扶助阳气。《神农本草经》载龙骨“主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄痢脓血，女子漏下，癥瘕坚结……久服轻身，通神明，延年”，牡蛎主“主伤寒寒热，温疟洒洒，惊、恚、怒气。除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节，杀邪鬼，延年。”后世认为龙骨属阳，入心肝肾，心藏神，肝藏魂，肾藏志，故可安神魂而定志；牡蛎属阴，入肾经，可壮水而熄相火。既扶助阳气，固敛精气，又使相火不妄动，故失精可固，脱发可止。
清·李彣在《金匮要略广注》中说：“李升玺曰：或问失精梦交，皆劳伤阴分之证，何以不单用养阴药而用此汤？不知病虽伤于阴，而其本实在亡阳，故用桂枝、龙骨等益阳之药，夫阳生则阴固矣，此制方之精义也。”失精家，属于虚劳劳伤及阴分，不用滋阴之品、补益肾精，皆因病本在于亡阳，故以桂枝汤加龙骨牡蛎扶阳而固阴。
笔者1年余前，因重大家庭变故，大悲加上饮食作息不规律，导致脱发、多梦，完全符合桂枝加龙骨牡蛎汤的方证，故用之效神，1剂而脱发明显减少，头怕凉一症也明显好转，是以学经方者，不但利于病患，也造福于自身。
✦ 桂枝加龙骨牡蛎汤的方证是：脱发，噩梦频频，少腹拘急，梦遗失精，头晕目眩，失眠，偏怕冷，容易疲劳，脉虚。
医案来源：学生王辉
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