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妇科杂病——癥瘕
【定义】癥瘕是指妇女小腹内的结块，伴有或胀，或痛，或满，并常致月经或带下异常，甚至影响生育的疾病。【中医认识】1.《素问·骨空论》云：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”此为瘕最早记载，并认识到此为奇经任脉为病。癥始见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为瘤痼害。”癥瘕并称首见于《神农本草经》。《诸病源候论·妇人杂病诸候》则不仅详尽描述了癥瘕的证候，还分析了本病的病因病机，指出本病系“因产后脏虚受寒，或因经水往来，取冷过度……多夹有血气所成也”。并提出了“八瘕候”。2.历代古文献中所载“癥瘕”病，均列为“妇人病”，并观察到此病常伴见不孕症、月经失调、闭经、崩漏、带下病等病证。《内经》所论“石瘕”，便有“月事不以时下”的证候。《诸病源候论·妇人杂病诸候》之“八瘕”，亦多有月经失调、闭经、崩漏、带下及不孕症等描述，如血瘕候“月水乍来乍不来，此病令人无子”。《备急千金要方》更以阴道异常分泌物的特征，来为“十二瘕”命名。3.关于癥和瘕之区别，古人也有明确说法，如《诸病源候论·瘕病诸候》云：“其病不动者，直名为癥，若病虽有结块而可推移者，名为瘕。”因此，癥与瘕，虽然都是结块的一类病证，但其性质不同，癥者，坚硬成块，固定不移，痛有定处，病属血分；瘕者，积块不坚，推之可移，痛无定处，病属气分。由于癥瘕的产生，常先气聚成瘕，日久则血瘀成瘤，二者不易分开，故古今多以癥瘕并称。【现代医学】西医学内生殖器官良性肿瘤、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕等可参照本病辨证治疗。【治疗原则】本病治疗大法为活血化瘀，软坚散结，即《素问·阴阳应象大论》云：“血实宜决之。”然而瘤瘕病机复杂，常病势迁延，顽固不化，治疗又需遵《内经》“和法”之原则，“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”。《景岳全书·新方八阵》云：“和之义广矣。亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”即临床上宜根据患者寒热虚实属性之不同，结合体质及病程长短而酌用攻补，以期达到阴阳平和之目的。【分型论治】1.气滞血瘀证主要证候：下腹包块质硬，下腹或胀或痛，经期延长，或经量多，经色暗夹血块，经行小腹疼痛；精神抑郁，善太息，胸胁胀闷，乳房胀痛，面色晦暗，肌肤不润；舌质暗，边见瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩。证候分析：气血瘀结，滞于冲任、胞宫、胞脉，积结日久，结为癥块；冲任气血瘀阻，故见经期延长，或经量多，经血色暗夹血块，经行小腹疼痛；精神抑郁，善太息，胸胁胀闷，乳房胀痛，面色晦暗，肌肤不润，舌质暗，边见瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩，均为气血瘀阻之征。治法：行气活血，化瘀消癥。方药：香棱丸(《严氏济生方》)香棱丸：木香、丁香、三棱、枳壳、青皮、川楝子、小茴香、莪术。方中木香、丁香、小茴香温经理气；青皮疏肝解郁，消积行滞；川楝子、枳壳除下焦之郁结，行气止痛；三棱、莪术行气破血，消癥散结。若经行量多或经漏淋漓不止者，加炒蒲黄、五灵脂、三七；月经后期量少者，加丹参、香附；经行腹痛甚者，加乌药、延胡索。2.寒凝血瘀证主要证候：下腹包块质硬，小腹冷痛，喜温，月经后期，量少，经行腹痛，色暗淡，有血块；面色晦暗，形寒肢冷，手足不温；舌质淡暗，边见瘀点或瘀斑，苔白，脉弦紧。证候分析：寒凝血瘀，结于冲任、胞宫、胞脉，日久聚以成瘤。冲任气血运行不畅，故见月 经后期，量少，经行腹痛，经色暗淡，有血块；寒邪内盛，郁遏阳气，故面色晦暗，形寒肢冷，手足不温。舌质淡暗，边见瘀点或瘀斑，苔白，脉弦紧，均为寒凝血瘀之征。治法：温经散寒，祛瘀消癥。方药：少腹逐瘀汤。少腹逐瘀汤：肉桂、小茴香、干姜、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、没药、延胡索。方中肉桂、干姜、小茴香温经散寒；当归、川芎、赤芍养营活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛。寒散血行，冲任、子宫血气调和流畅，自无疼痛之虞。若积块坚牢者加穿山甲；月经量多者加血余炭、花蕊石；漏下不止者加三七；月经过少或闭经者加泽兰、牛膝；经行腹部冷痛者加艾叶、吴茱萸。3.痰湿瘀结证主要证候：下腹包块按之不坚，小腹或胀或满，月经后期或闭经，经质黏稠、夹血块；体形肥胖，胸脘痞闷，肢体困倦，带下量多，色白质黏稠；舌暗淡，边见瘀点或瘀斑，苔白腻，脉弦 滑或沉滑。证候分析：痰湿内结，阻于胞宫、胞脉、冲任，积久成块，痰湿内聚，故其包块不坚；痰湿蕴塞，冲任气血运行不畅，故见月经后期或闭经，经质黏稠、夹血块；痰湿下聚，任带失约，故见带下量多，色白质黏稠。舌暗淡，边见瘀点或瘀斑，苔白腻，脉弦滑或沉滑，均为痰湿瘀阻之征。治法：化痰除湿，活血消癥。方药：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。苍附导痰丸：茯苓、半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、南星、枳壳、生姜、神曲。桂枝茯苓丸：桂枝、茯苓、赤芍药、牡丹皮、桃仁。若积块不坚，病程已久，可加鸡内金、浙贝母、三棱、莪术；若带下量多者，可加芡实、乌贼骨；若脾虚气弱者，加党参、白术、黄芪。4.气虚血瘀证主要证候：下腹部结块，下腹空坠，月经量多，或经期延长，经色淡红，有血块，经行或经 后下腹痛；面色无华，气短懒言，语声低微，倦怠嗜卧，纳少便溏；舌质暗淡，舌边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉细涩。证候分析：气虚运血无力，瘀血结于冲任、胞宫、胞脉，日久积块成癥。气虚冲任不固，经血失于制约，故见月经量多，或经期延长；气血阳弱不能化血为赤，且血运无力，故见经色淡红，有血块；气虚下陷，故下腹空坠；面色无华，气短懒言，语声低微，倦怠嗜卧，纳少便溏等，均为气虚之象。舌暗淡，边见瘀点瘀斑，脉细涩，均为气虚血瘀之征。治法：补气活血，化瘀消癥。方药：理冲汤(《医学衷中参西录》)。理冲汤：生黄芪、党参、白术、生山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金。方中生黄芪、党参、白术、生山药健脾益气扶正；三棱、莪术、生鸡内金破瘀散结；配以知母、天花粉等凉润之品以防党参、黄芪等虚热浮火内生。全方有益气化瘀消癥之功。若经量多，经期酌加阿胶、炮姜；若经漏不止，经期酌加三七、炒蒲黄；若积块较坚，可酌加荔枝核、浙贝母、橘核等。5.肾虚血瘀证主要证候：下腹部积块，下腹或胀或痛，月经后期，量或多或少，经色紫暗，有血块，面色晦暗，婚久不孕，腰膝酸软，小便清长，夜尿多；舌质淡暗，边见瘀点或瘀斑，苔白润，脉沉涩。证候分析：先天肾气不足或房劳多产伤肾，肾虚血瘀，阻于冲任、胞宫、胞脉，日久成癥； 肾虚血瘀，冲任不畅，故见月经后期，量或多或少，经色紫暗，有血块；婚久不孕，腰膝酸软， 小便清长，夜尿多，均为肾虚之象。舌质淡暗，边见瘀点或瘀斑，苔白润，脉沉涩，为肾虚血瘀之征。治法：补肾活血，消瘤散结。方药：肾气丸合桂枝茯苓丸。肾气丸：桂枝、附子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻。桂枝茯苓丸：桂枝、茯苓、赤芍药、牡丹皮、桃仁。肾气丸以附子、桂枝为主药，各取少量，取“少火生气”之意，补命门之火，引火归原；再辅以熟地黄等六味药物滋补肾阴；与桂枝茯苓丸合用，共奏补肾活血、消癥散结之效。若积块较坚，加三棱、莪术、血竭；若积块不坚，可加浙贝母、鸡内金；若经行腹痛明显，经期可加艾叶、吴茱萸、延胡索；若经量多，经期可加三七、炒蒲黄、五灵脂。6.湿热瘀阻证主要证候：下腹积块，小腹或胀或痛，带下量多色黄，月经量多，经期延长，经色暗，有血块，质黏稠，经行小腹疼痛；身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤；舌暗红，边见瘀点或瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数。证候分析：湿热之邪与余血搏结，瘀阻冲任、胞宫、胞脉，日久成瘤。湿热下注，损伤带脉，则带下量多色黄；邪热留恋伤津，则身热口渴，心烦，便结；舌暗红，边见瘀点或瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数，皆为湿热瘀结之征。治法：清利湿热，化瘀消癥。方药：大黄牡丹汤(《金匮要略》)。大黄牡丹汤：大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。方中大黄泻火逐瘀；牡丹皮凉血清热，活血散瘀，二者合用，共泄湿热，消癥结；芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热；桃仁性善破血；冬瓜仁清利湿热。若经血淋漓不尽，经期加三七、炒蒲黄、地榆炭；若经行腹痛，可加延胡索、莪术、五灵脂、蒲黄。【临证要点】癥瘕为妇人小腹内积块，临证时务必排除恶性肿瘤及良性肿瘤恶性变，以免贻误病情。癥瘕病机复杂，病程较长。缘由有二，一是其基本病机虽为瘀血，然各种有形病邪易相互胶结，尤以痰瘀互结为突出特点。二是“正与邪、虚与实”往往互相影响，互为因果。因此，临证之时既要把握正邪力量对比，又要仔细辨清各种病邪之属性。临证时除辨证外，还应结合辨其西医学的“病”，适当考虑各个“病”的特点，如子宫肌瘤可用扶正软坚，散瘀消癥法；子宫内膜异位症多用补肾化瘀消瘤法；卵巢型子宫内膜异位囊肿、多囊卵巢综合征可痰瘀同治。【预后与转归】中医药治疗良性肿瘤大多有效，预后良好。中医药治疗强调整体调治，对改善症状、控制或缩小瘤体、调经助孕、孕后安胎等有较好效果。有些癥瘕随着妇女绝经，冲任气血衰减而积块渐消。当然也应注意，有少数患者有长期情志抑郁或其他不良刺激，也有恶变可能。
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