作者：董洪涛
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第3029原创内容
小柴胡汤与当归芍药散合方，名为小柴归汤；大柴胡汤与当归芍药散合方，名为大柴归汤。这两个合方的名称相似，功效亦有相通之处。本文对比分析这两个合方各自的功效及主治。一、当归芍药散仲景用当归芍药散治疗妇人怀妊腹痛及妇人腹痛之证。该方具有疏肝养血、健脾祛湿、活血止痛之功效。当归芍药散能既能养肝健脾，兼能行气活血，其中当归、川芎、芍药三味入肝，为血分药，有补血活血，行肝气之功；泽泻、茯苓、白术三味入脾，为气分药，有利水健脾，化湿去浊之效。从具体功效来看，方中重用白芍，能养血调经，平肝止痛，敛阴止汗。当归补血活血，调经止痛，既助白芍补养肝血，兼以行血。川芎能活血行气，为血中之气药，能行血中之滞气，以调畅肝气，又可防芍药酸收滋腻——三药共以调肝养肝。泽泻亦用量较重，意在利湿渗浊，白术、茯苓均能健脾除湿——三药合用以利水健脾。此方既养肝又健脾，兼能活血祛瘀，从而使气血两和，血水同治，虚实兼顾。肝血得养则肝气条达，脾复健运则能制水湿。故当归芍药散适用于以腹痛、浮肿、头眩、心悸、口渴而小便不利为特征的疾病和女性血虚体质的调理。《方函口诀》云：“此方主治妇人腹中痛而兼和血利水之效。”日本医家汤本求真指出：“仲景师本方不过妇人腹痛。然此方用途不只如此狭小也……是脑、神经、筋肉、心肾、子宫诸疾病皆能奏效也”。关于当归芍药散的方证，冯世纶教授认为其辨证要点为腹痛拘急、头晕心悸、小便不利；日本医家矢数道明认为此方以阴虚体质之虚证瘀血(血虚)与水毒证为其目标，主诉贫血与腹痛。从全身症状观之多因贫血所致之肌肉紧张度弱，体瘦面白，脉沉而弱，腹肌松弛，心下多有振水音，下腹部一般无抵抗及压痛。也有学者将本方体质归纳为：体胖，面色萎黄或苍白、便溏、面浮肿、肢体浮肿、或黄褐斑等情况。今时临床医家不断扩大当归芍药散的治疗范围。其一，治疗妇产科疾病，如胎位不正，妊娠腹痛，先兆流产等；其二，治疗以腹痛或胁痛为主要表现的疾病，如急慢性阑尾炎，术后腹痛等；其三，治疗以头痛或头晕为主要表现的疾病，如血管神经性头痛，眩晕症等；其四，治疗以水肿或渗出为主要表现的疾病，如中心性浆液性网膜病变等；其五，治疗以小便异常为主要表现的疾病，如泌尿系结石，慢性肾炎等。二、小柴胡汤小柴胡汤被后世誉为和剂之祖，为少阳病治疗经典方剂，主治少阳病之半表半里症，证见寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，口苦、咽干、目眩，脉弦等。少阳之邪在半表半里，方以柴胡为君，味苦微寒，取其升达疏透、宣散半表邪气之意，配伍苦寒之黄芩清泻半表半里之邪热，以和法双向调节以祛散邪气，一散一清，相得益彰。半夏能够消痞散结、降逆和胃，佐助君臣之药；人参补气、甘草补益，亦为佐药；生姜与大枣生津液、益胃气。全方扶正祛邪、和解少阳、疏肝利胆，通达表里阴阳，协调脏腑功能。小柴胡汤方证包括：发热，往来寒热；咳嗽咳痰，口干，口苦，咽干；胸胁苦满，默默不欲饮食；腹痛，胁下痞硬；心烦喜呕，心悸；小便不利，目眩，疟疾，黄疸，脉弦等。仲景应用小柴胡汤时，“但见一证”便可施治。清代大医柯韵伯认为：“小柴胡汤为少阳枢机之剂，和解表里之总方”。可以看出小柴胡汤不仅善解半表半里之邪，还善治太阳表证，以祛表邪，这也是仲景将小柴胡汤置于《伤寒论》辨太阳病篇的寓意。小柴胡汤和解表里，调和肝胆、调理肝脾、疏肝和胃及和解少阳，和解枢机以治杂症得心应手。少阳主枢，枢机畅达，太阳之气可升，阳明之气可降，表里内外气机通达。临床以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，困扰三焦等所致的内伤杂症，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，调理气机。小柴胡汤原用于主治伤寒少阳证；妇人中风，热入血室；疟疾、黄疸等少阳证者。现代医家不断扩大此方的治疗范围，已广泛应用于肿瘤、肾脏、消化系统、肝脏、呼吸系统（新冠病毒感染、咳嗽）等疾病中。我临床即常用小柴胡汤治疗感冒，流行性感冒，肺炎，胸膜炎，疟疾，慢性肝炎，肝硬化，消化道溃疡，急、慢性肾炎及各种原因引起的反复发热等内科杂病病机属于邪踞少阳者。三、大柴胡汤大柴胡汤是治疗少阳阳明并病的代表方。主治寒热往来，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬或满痛，大便干结或下利等症。病在少阳，邪正相争于半表半里，故寒热往来，胆火上炎致胸胁苦满，口苦咽干；邪入阳明，热壅于胃，胃气上逆，则呕不止，心下急；气机阻滞，里热渐盛，故心下痞硬，郁郁微烦；邪热迫津下泄，故下利。此证乃少阳未解，阳明里实，故以大柴胡汤和解、泻下并行，双解少阳、阳明之邪。方中柴胡重用为君药，归肝、胆经，疏肝解郁，擅治少阳诸证；黄芩苦寒，清热燥湿，为臣药，配柴胡以清半表半里之热，奏疏利少阳之效；大黄、枳实同为臣药，以泻阳明热结，消痞行滞；芍药柔肝止痛，与方中诸药相配伍，更增其效。一者配大黄，可缓腹中实痛；二者配枳实，能理气和血，以安心下急痛；三者配柴胡，可养血敛阴，以防柴胡劫肝阴；半夏归脾、胃、肺经，降逆止呕、燥湿化痰；生姜辛、温，温中止呕，为“呕家圣药”，与半夏共为佐药，以治呕逆不止；大枣补中益气，养心安神，顾护胃气，与生姜合用，可调和营卫、运行津液，为使药；甘草清邪热，补脾气，止疼痛，调和诸药。全方共奏和解、泻下并行之效。今时临床常用大柴胡汤治疗急性胆囊炎、胰腺炎、胆囊结石、消化道溃疡、支气管哮喘、高脂血症等疾病。关于大柴胡汤的方证，冯世纶认为其辨证要点是胸胁苦满、口苦咽干、心下急，尤其认为心下急是本方的要症，包括心下痞硬满痛。矢数道明认为此方证实证症状甚剧，体质肥胖或筋骨健壮，且多充实紧张者。我的老师黄煌教授将大柴胡汤的体质归结为体格壮实，以中老年居多。上腹部充实饱满，或腹肌紧张，按压上腹部则有抵抗感或疼痛不适感。四、小柴归汤小柴胡汤与当归芍药散合方，则能兼顾小柴胡汤和当归芍药散两个药方的主治范围，而且合方后可以产生一加一大于二的疗效。黄煌教授通过多年临床实践，总结出“柴归汤综合证”，即适合于小柴归汤的症状：经常疲劳乏力，面黄无华；或有浮肿貌，或小腿浮肿；面额部多有黄褐斑，易头痛怕冷；或胸腹不适，或闷或胀或痛，大便或秘或稀，而且大多时好时坏，反复发作；常伴月经不调，或周期参差等。总之，患者就诊时不定愁诉、全身不适。处暑是一扇门，一打开，柔和的凉风就扑面而来，让人感到无比凉爽。 选择中医特此推出立秋养生专区。点击下方图片进入页面，了解更多养生知识。(广告)小柴归汤可治疗的疾病谱甚为广泛，主要适用于免疫、内分泌、神经等多系统相关性疾病的调理。只要方人相应，均能取得较好疗效。小柴归汤主要用于治疗以下这些疾病：其一，桥本病、弥漫性甲状腺肿大、甲状腺结节、亚急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺癌术后等甲状腺疾病；其二，干燥综合征、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、自身免疫性肝病、未分化结缔组织病、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病；其三，慢性盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、痛经、月经不调、与免疫相关的不孕、乳房肿瘤术后、乳腺增生等女性常见疾病；其四，荨麻疹、湿疹、神经性皮炎等皮肤病；其五，过敏性紫癜、过敏性鼻炎、慢性肾炎、肾病综合征等疾病。从临床来观察，适合于小柴归汤治疗的疾病大多病因不明，可能与遗传、感染、药物及环境等因素有关，相当一部分女性由产后或经期受凉，或有流产史，或平素过食生冷、贪凉受风所致。且这类疾病好发于20-50岁的中青年女性。
适合于应用小柴归汤治疗的疾病，其发病机制可从不同角度来理解。
从六经辨证而言，主要病机为少阳失和，太阴受损；从脏腑辨证分析，主要为肝脾失调；从气血津液辨证看，主要由于气血不和，水液代谢失常，造成气、血、水的产生、运行紊乱。适合于应用小柴归汤治疗的疾病，这类患者往往同时具备小柴胡汤体质和当归芍药散体质。且其体质状态非常复杂，有虚有实，有寒有热，有湿有瘀。五、大柴归汤今时不少疾病病情复杂，有因果相关的多个病机，存在多个靶点，此时必须应用合方才能兼顾多个病机，并能标本兼治以取得满意疗效。以大柴归汤为例，既可以枢解少阳，又能通降阳明，还能调节肝脾平衡，兼能活血利水消肿，从而解决单方所不能解决的很多问题。我在临床上经常应用大柴归汤，这是一个十分常用的合方，我常应用于皮肤、呼吸、循环、消化、泌尿等多个系统的疾病，且能取得满意的疗效。从临床来观察，适合于大柴归汤的这些疾病都有几个共同的特点：一是有气滞、血瘀；二是有湿浊内滞；三是有郁热；四是有脾虚。大柴胡汤的病位主要在胸胁与心下，而当归芍药散的病位主要在中下腹。所以大柴胡汤合当归芍药散证则可以表现为上半身有大柴胡的方证特征，而下半身又是当归芍药散的特征。体征面色可以出现交叉，可以有大柴胡汤的形态却有当归芍药散的气色，比如外形偏胖较壮实，而面色却发黄而不红润而有水气貌。综合来看，大柴归汤是一个既能调畅气血，又能健脾祛湿的高效方。此方应用范围非常广泛，从六经的角度来看，凡少阳、阳明、太阴三者合病即可应用此方；从脏腑的角度来看，凡涉及肝脾失调，包括两个病机：既有肝气郁结，气滞血瘀，郁而化热，又有木郁克土，脾虚生湿，即可应用大柴归汤。从生活中来观察，出现大柴归汤的机会非常多见。这源于以下几点因素：其一，源于生活工作节奏偏快，不少人易见压抑、紧张，导致柴胡证；其二，不少人过食肥甘厚腻或大鱼大肉，导致越来越多的大肚腩，而且肌肉较松，这是脾虚湿盛之证；其三，用脑过度，暗耗阴血，易致血虚血瘀；其四，久坐不动，缺乏运动或劳动，导致体多肥胖，痰湿体质者甚多。其五，气郁、痰滞、血瘀日久，都容易化热，进而会造成郁热。以上这些都会产生大柴归汤证。由此说，大柴归汤是一个临床常用方，既可治疗多种疾病，亦可用于调理瘀血、郁热兼脾虚痰湿体质。六、小柴归汤与大柴归汤比较此二方所用的药味基本相似。大柴归汤系小柴归汤去补益胃气之人参、甘草，加治阳明热结之枳实、大黄。对比来看，两方各有两味中药不同，其余药味完全相同。大柴归汤多了大黄和枳实；小柴胡汤则多了人参和甘草。大黄与枳实合用有泻下之功，见于承气汤，能清降阳明浊气；人参与甘草合用有补虚之力，见于四君子汤，能健脾益气。我的思考是，可以把小柴归汤与大柴归汤共有的药味抽出来，作为一个固定的基本组合。我常用的剂量如下：柴胡15，黄芩10，姜半夏10，当归10，川芎15，白芍20，白术15，茯苓15，泽泻15，干姜10，大枣20克（切开）。这个组合内含完整的当归芍药散，还有柴胡剂的核心药味，包括柴胡、黄芩、半夏。剩下两味是姜枣。我把这个基本组合看作是大小柴归汤的方根。只从这个基本组合来看，已经兼顾了柴胡剂与当归芍药散的所有功效。若兼虚证，则加参草，变成小柴归汤；若兼实证，则加大黄、枳实，变成大柴归汤。而不管如何变化，总不离这个基本组合。我们更方便地应用大小柴归汤：只要是临床症状既有当归芍药散方证，又有柴胡剂方证，即可应用此基本组合。在此基础上，根据或虚或实的病状来选择两种加味思路。若虚实夹杂，难以辨别时，甚至可以既用小柴归汤，又用大柴归汤。比如，可交替服用，一天换一个药方，如此则既健脾补虚，又清泻阳明，从而适合虚实夹杂的病机。再者，若符合这个基本组合的方证，但兼有其他症状，则亦可有其他加味。比如，兼太阳病，有汗出恶风，或发热，则加桂枝、白芍；兼阳明病，出现高烧、烦渴，则加生石膏、知母，或合用白虎汤；兼气滞，导致胁肋疼痛，则加金铃子散；兼瘀血内滞，导致剧烈疼痛，则合失笑散；兼外感风寒气滞，出现伤风感冒，则加香苏散；兼伤风咳嗽，则合三拗汤；兼脘腹胀满，大便溏薄，则加平胃散；兼运化失司，则加生麦芽、生谷芽、鸡内金等；兼湿热内滞，可加温胆汤；若兼有烦躁失眠，还可加黄连；兼口渴、小便不利、浮肿，水气为病，可合五苓散；兼水肿，伴有精神萎靡、脉沉微，可合真武汤；兼浮肿伴有关节疼痛或多汗，可合桂枝加附子汤；兼贫血，伴肢体麻木浮肿，可合黄芪桂枝五物汤；兼经期腹痛，伴有头痛恶心，可合吴茱萸汤；兼肿瘤术后或化疗期间伴有水液代谢异常，可合五苓散；兼有月经不调，伴有腰膝疼痛、水肿，可加怀牛膝；兼乳腺小叶增生，伴胸腹痞满，可加枳壳；……如此灵活加味，可以同时兼顾更多病机，从而应用无穷。大小柴归汤的基本组合应该是一个临床颇为实用的药方。我临床即常用此基本组合来对应各种急慢性杂病，取得了满意疗效。
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