在中医理论体系中，四诊合参是准确诊断疾病的基石，而问诊作为四诊之一，占据着不可或缺的重要地位。《难经》中明确提出“问而知之谓之工”，高度概括了问诊在疾病诊断过程中的关键作用。问诊绝非简单的问答交流，而是医生通过有针对性地询问患者或陪诊者，全面获取与疾病相关信息，深入诊察病情的专业方法，其蕴含的价值与意义远超表面认知。
01 问诊的深远意义
1. 探寻疾病根源的重要途径
许多疾病的起病原因及相关影响因素，只有通过细致入微的问诊才能被准确掌握。例如，当患者主诉腹痛时，医生需要详细询问患者发病前所处的环境、进食的食物等信息。是在不洁的饮食环境中用餐？还是食用了生冷、辛辣、变质的食物？这些看似琐碎的细节，往往是揭开腹痛病因的关键线索。通过了解这些背景信息，医生能够从生活场景中捕捉到可能引发疾病的因素，为后续的诊断和治疗提供重要依据 。
2. 获取自觉症状的唯一渠道
患者的自觉症状，如头痛、恶心、呕吐等，是疾病在身体内部发出的信号，这些主观感受只有通过患者的主动描述，即问诊才能被医生知晓。这些症状看似普通，却蕴含着疾病的本质信息。不同类型的头痛，如胀痛、刺痛、隐痛等，可能对应着不同的病因和病理机制；恶心、呕吐的时间、频率、伴随症状等，也能为医生判断病情提供重要线索。因此，问诊是医生获取这些关键信息、把握疾病本质的不可或缺的环节。
3. 洞悉患者心理的有效方式
一个优秀的医生不仅要治疗身体上的疾病，更要关注患者的心理健康，做到“身心同治”。通过与患者的深入交流，医生能够了解患者的思想动态，这不仅有助于增强医患之间的信任，还能给予患者精神上的支持和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。在临床实践中，许多疾病的发生、发展与患者的精神因素密切相关，如焦虑、抑郁等不良情绪可能导致或加重病情。此时，医生的开导和心理疏导就显得尤为重要。
曾经有一位患者前来就诊，带来了之前其他医生开具的处方和病历。经询问得知，该患者前几天刚找过另一位医生看病，但因为那位医生身上有浓烈的酒味，让患者对其专业性产生怀疑，从而不敢服用所开的药物。这个案例充分说明，医患之间的信任建立在多个方面，而问诊过程中的良好沟通是建立信任的重要基础。
再以在厦门中医药工作时遇到的一位女教师患者为例。她一直怀疑自己患有严重疾病，心理负担极重，虽经检查被诊断为老年痴呆症，但她对这个诊断结果难以接受，甚至对管床医生产生抵触情绪，拒绝服药。在值夜班时，她找到我倾诉。我通过耐心询问，得知我们不仅都是教师职业，还是老乡。利用这层关系，我以朋友的身份与她交流，向她详细解释患病原因和症状产生的机制。在这个过程中，她逐渐放下心理防备，接受了自己的病情。当她走出房间时，明显感觉整个人的精神状态好了很多。这个案例生动地展现了问诊在了解患者心理、进行心理疏导方面的重要作用。
需要强调的是，问诊是一项需要专业训练的技能，尤其是对于初学者来说，在问诊过程中的仪容仪表、行为举止、语言表达等方面都需要进行规范和训练。同时，问诊必须与望、闻、切三诊紧密结合，才能全面、准确地诊断病情。正如张仲景所批判的“观今之医，不念思求经旨，以演其所知。各承家技，始终顺旧。省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足”，这种片面、不细致的诊断方式是不可取的。只有将四诊有机结合，相互补充、相互印证，才能真正把握病情的本质，做出准确的诊断。
02 问诊的科学方法
1. 问诊的具体实施策略
（1）营造适宜的问诊环境
为患者创造一个安静、舒适、私密的问诊环境至关重要。安静的环境能够减少外界干扰，使患者能够放松心情，敞开心扉，清晰、准确地叙述病情感受。同时，保护患者的隐私也是问诊过程中必须遵循的原则，这不仅体现了对患者人格的尊重，也有助于建立良好的医患关系。对于意识不清或无法准确表达的患者，医生需要通过向陪诊者询问、核实等方式，获取可靠的病情信息 。
（2）精准抓住主诉
主诉是患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状及其持续时间，是疾病的主要矛盾所在。医生在问诊过程中，要具备敏锐的洞察力和分析能力，善于从患者杂乱无章的表述中迅速抓住主诉，并围绕主诉进行深入、细致的询问。由于患者大多缺乏医学专业知识，往往难以准确描述病情的关键要点，这就需要医生引导患者，帮助其梳理病情，明确主要问题。例如，当患者主诉“不舒服”时，医生需要进一步询问具体是身体哪个部位不舒服、症状表现如何、出现的时间、加重或缓解的因素等，通过层层深入的询问，将主诉问深、问透，从而准确把握病情的核心。
（3）有目的的系统询问
在明确主诉后，医生要围绕主诉进行有针对性的系统询问。以患者主诉“喘”为例，医生需要详细询问喘的起病时间，是近期突然发作还是长期存在；发作的频率和持续时间，喘了一周和喘了三年在病情严重程度和病因判断上有着显著差异；诱发喘的因素，是闻到特定气味、运动后、情绪激动时发作，还是在其他情况下出现；以及是否伴有其他症状，如咳嗽、咳痰、流涕等。通过对这些相关问题的全面询问，医生能够更清晰地了解病情的全貌，为准确诊断提供丰富、详细的信息。同时，在问诊过程中，医生要牢记“急者治其标，缓者治其本”的原则，准确区分疾病的标本缓急，合理制定治疗方案。
当前，医疗领域存在一个不合理但已成为既定事实的现象，即医院分科过细。这种情况在一定程度上影响了中医的整体观念和辨证论治特色的发挥。如果医生不能准确抓住患者的主诉，很容易导致就诊方向出现偏差，影响疾病的诊断和治疗效果。因此，在问诊过程中，医生要始终保持整体观念，从全局出发，综合分析患者的病情。
2. 问诊应遵循的基本原则
在整体观念的指导下进行问诊，是体现中医辨证论治精华的关键所在。同时，确保问诊获取的信息准确、可靠，也是诊断疾病的基本要求。
（1）全面性原则
中医强调人体是一个有机整体，人体的局部与整体、内部与外部以及人与外部环境之间都存在着密切的联系，即“天人合一”的理念。因此，在问诊过程中，医生要全面了解患者的情况，不能局限于患者主诉的症状。不仅要询问患者的现病史、既往史、家族史等与疾病直接相关的信息，还要关注患者的生活习惯、饮食偏好、工作环境、情绪状态等方面。例如，患者的饮食习惯可能与脾胃疾病密切相关；工作环境中的寒湿因素可能导致关节疼痛；情绪波动可能诱发或加重某些疾病。通过全面、细致的问诊，医生能够从多个角度了解患者的身体状况和疾病发生的背景，从而更准确地判断病情，制定出个性化的治疗方案。
在实际临床工作中，医生面临着诸多挑战。患者看病难是社会普遍关注的问题，而医生问诊也存在诸多无奈。如今，很多患者在就诊前习惯先在网上百度搜索相关症状，甚至拿着一沓小广告来咨询神药能否降血压，更有甚者会指挥医生开药方，这种“反客为主”“自我诊断”的现象给医生的工作带来了很大困扰。
从医生的角度来看，有八类患者尤其容易引起反感：
1. 根据“网络神医”自我断病的病人：部分患者习惯在网上“寻医问药”，当出现头痛等症状时，会根据网络搜索结果自我诊断为脑肿瘤或中风等严重疾病。然而，医学知识复杂多样，网络上的信息良莠不齐，这种“盲人摸象”式的自我诊断往往会给患者造成不必要的心理暗示，同时也干扰了医生的正常诊断。医学是一门充满未知的科学，医生看病是综合运用专业知识和临床经验的艺术，是计算机难以替代的。因此，患者可以适当学习医学常识，但不应先入为主地自我诊断。
2. 希望医生开“神药”的病人：有些患者看病时，一味追求“特效药”，希望吃了药就能立刻痊愈，不耽误工作。还有患者拿着小报或宣传材料，询问广告中的“神药”是否有效。这类患者往往忽视了健康生活方式的重要性，不注重饮食调整和加强锻炼。此外，一些亚健康人群，虽然检查指标正常，但仍要求医生开药，否则就认为医生不称职。这种对药物的不合理期望，不仅不利于自身健康，也给医生的工作带来了压力 。
3. 约好复查说不来就不来的人：随着慢性病的年轻化，如糖尿病、高血压等疾病需要患者长期甚至终身服药，并定期复诊。但许多患者以工作忙、不能请假等理由拒绝复查。这种行为存在很大风险，一方面，长期不正常的指标会对健康造成严重损害，如尿酸高不复查可能导致组织器官损伤，血压长期偏高会引发血脂、血管等方面的变化；另一方面，“是药三分毒”，部分药物会对肝肾功能产生危害，需要定期检查。因此，患者应按照医生指导定期复查，以便医生监控病情变化。
4. 症状一好就私自减药、停药的人：不少慢性病患者在症状减轻后，就自行认为疾病已经痊愈，擅自减少药量或停药，等症状复发才再次就医。以高血压为例，这种行为会导致血压波动，甚至出现“反跳”现象，引发心、脑、肾等严重并发症。患者应该认识到慢性病治疗的长期性和规律性，严格遵医嘱服药。
5. 盲信传言与小广告的病人：电视、报刊上的健康科普知识繁杂，部分患者盲目相信被包装的“专家”言论，而对医生的专业建议持怀疑态度。还有人听信广告夸大宣传，用保健品、治疗仪等替代药物治疗。实际上，保健品只是营养补充剂，不具备治疗作用；目前也没有公认有效的降压仪等仪器。患者应该理性看待各类健康信息，相信医生的专业判断。
6. 拿着药方让医生开的病人：经常有患者拿着不知名的药或药方，要求医生开具相同药物。但同一症状可能由不同病因引起，不同药物适用于不同病情。例如，发烧可能由感冒或疱疹性咽峡炎等多种原因导致，适用于感冒的药物对疱疹性咽峡炎可能无效。医生需要根据患者的具体情况进行诊断和用药，不能盲目按照患者提供的药方开药。
7. 对待抗生素太极端的人：部分患者认为抗生素是万能的，一旦发烧或发炎就要求注射；而另一些患者则走向极端，如孩子病情严重，家长因担心抗生素的副作用坚决不用，导致病情加重发展为肺炎。对待抗生素，应遵循病情需要的原则，合理使用，避免过度使用或盲目拒绝 。
8. 嫌贵不愿做检查的病人：有些患者在短期内做过某项检查后，再次被要求检查时，会因担心医院敛财而排斥。然而，很多检查结果会随时间变化，新的检查数据对于医生准确诊断病情至关重要。患者应给予医生基本信任，医生也应秉持医德，向患者诚恳解释检查的必要性。
问诊作为中医诊断的重要环节，其意义深远，方法科学。医生在问诊过程中，应不断提升自身专业素养，遵循问诊原则和方法，同时处理好与患者的关系，以实现准确诊断和有效治疗的目标。患者也应尊重医生的专业判断，积极配合问诊和治疗，共同促进健康的恢复。
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