下肢水肿是临床常见症状，涉及多系统疾病。其发病率随年龄增长而升高，女性因妊娠、激素波动等因素更易出现生理性水肿。在病理性因素中，心源性水肿（如右心衰竭）、肾源性水肿（如慢性肾病）及肝源性水肿（如肝硬化）是主要病因，占临床病例的60%以上。此外，久坐久站、静脉曲张等局部循环障碍也是常见诱因，尤其在职业需长期站立的人群中高发。中医将下肢水肿归为“水肿”“水气病”范畴，主要病机为肺失通调、脾失运化、肾失开阖，此外，湿热蕴结、气滞血瘀等病理因素亦可加重水肿。还有约10%-20%的下肢水肿病例病因不明，可能与隐匿性心功能不全、早期肾病或内分泌失调（如甲状腺功能减退）相关。中医认为“怪病多痰瘀”，不明原因水肿或与痰瘀互结、三焦气化失常有关。杨悦娅主任在治疗中，注重个体化辨证与整体调摄，对于难治性或不明原因水肿，可尝试通络利水法，中病即止，同时结合体质调理，可提高诊治效果。
验案一则
栾*，中年女性，2024年4月13日初诊，患者午后下肢胀肿多年（10年左右），当地诊断为下肢静脉回流欠佳。西医检查心肾功能正常，亦曾服用中药，但未见明显效果。月经周期正常偏少，孕产史1-0-3-1。末次月经4月2日，经期4天，量偏少，痛经（-）。
刻诊：双脚踝及上肿胀压迹，时有晨僵，颜面虚浮，纳可，小便偏少，大便调，倦乏，体重，时有胃隐痛、嗳气。舌微红，苔薄白，脉滑。脾肾水气不化。
桂枝6g 川牛膝9g泽泻9g 葶苈子9g(包煎)
猪苓15g 生白术15g 生黄芪15g 茯苓15g
车前草15g 生薏仁30g 瞿麦15g 白芨10g
玉蝴蝶6g 炒谷麦芽各15g 木香6×7剂。
2024年4月20日复诊，药后无不适，肢腿肿退，晨起面浮消，身体由沉重转轻灵，纳开，大便隔日，溲较前畅，胃已舒。舌暗红，苔薄白，脉滑。
4.13方黄芪改20g，加当归9g，丹参15g，女贞子15g，炒枳实15g，去瞿麦，×14剂。
按语：患者午后下肢胀肿，颜面虚浮，小便偏少，提示水湿内停。纳可，但时有胃隐痛、嗳气，提示脾胃虚弱。脾主运化水湿，肾主水液代谢，水湿内停多与脾肾功能失调有关。杨悦娅主任四诊合参，首诊精准辩证为脾肾水气不化证，治以健脾利湿，益气消肿。《金匮要略》中提到：“水肿者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗。”本案患者下肢肿，故以“五苓散”为基础，通阳化气利水渗湿，加入车前草、生薏仁、瞿麦增强利尿消肿作用，黄芪、白术二者合用，增强健脾运湿，以堵生湿之源头。同时用葶苈子泻肺利水，通调水之上源。二诊兼顾健脾护胃之外，加了丹参有除湿租气血郁滞之虞，实为点睛之妙，体现了对水湿病机预后的全面把握。药后患者面浮即消，纳开胃舒。“诸湿肿满，皆属于脾”，初诊时杨悦娅主任以健脾利湿、益气消肿为主。复诊时水肿减轻，但舌暗红提示血行不畅，根据病情变化，调整用药，“血不利则为水”，加入活血化瘀、滋阴补肾之品，体现了从“治水”到“治血”的思辨过程，兼顾肾主水液的功能。杨悦娅主任在治疗水肿的同时，兼顾脾肾功能、气血运行，进一步展现了中医辨证施治的精髓。
作者：郭栴子，女，研究生。上海市瑞金医院古北分院中医科医师，有幸在上海市中医文献馆进修跟随杨悦娅主任临证学习感悟。
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