肝性脑病(Hepatic Encephalopathy,HE)是指在肝病基础上出现的以代谢紊乱为主要特征的神经精神异常综合征,由肝功能严重失调或障碍及各种门静脉—体循环分流异常所致的可逆转脑功能受损引起,常并发于严重急性或慢性肝脏疾病,是临床上致肝病患者死亡的主因之一[1]。根据肝性脑病临床症状的多样性,中医学对肝性脑病的病名认知归属亦随临床症状的变化而变化。如将昏睡、神志昏迷、不省人事归属于“神昏”;将躁狂、言语错乱归属于“癫狂”“谵妄”;将抑郁、神情淡漠、沉默寡言归属于“郁证”;将身目黄染、胁痛、腹大胀满分别归属于“黄疸”“胁痛”“鼓胀”“积聚”;将大便秘结归属于“便秘”。中医对肝性脑病进行辨证施治,若只局限于某一病证,则治疗多偏重改善其主导证候而对其他的可能证候顾暇不及。故从肝性脑病的整体性和全局性认知出发、正确认识其导致症状多样性的根本发病机制、执简驭繁地指导肝性脑病治疗,具有重要的现实意义。我院肝病学科在既往研究中已证实其具有“症状复杂”“病势缠绵”“病情危笃”“易于反复”的证候特征[2]。我们有必要从整体及全局性的层面去解析肝性脑病的核心发病机制,继而形成与之相应的中医基本治则和治法,提高肝性脑病的临床疗效。
肝性脑病不是一个独立的疾病,其病因病机发轫于原发病。历代医家大多认为肝性脑病主病位在脑,与心肝胃肾密切相关;病因主要为湿、火、毒、痰、瘀等,病机为湿火毒邪内蕴日久,酿生痰瘀,脏腑气机逆乱,元神受扰,清窍不灵[3]。随着对肝性脑病认识的不断深入,我院肝病学科发现肝性脑病发生发展的核心病机在于“浊毒”,主病位在心脑,原发病位在肝,涉及肺脾肾诸脏。
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1 “浊毒”的产生
1.1 浊的产生
浊者,与清相对。《灵枢·阴阳清浊》曰“受谷者浊,受气者清”“故清阳为天,浊阴为地”“清浊相干,命曰乱气”。这些论述提示浊有生理及病理之分。《伤寒杂病论》中明确将浊作为病邪,如“清邪居上,浊邪居下”“胃中苦浊”等。后世医家对浊邪的认识不断拓展,认为浊是人体亚健康或疾病过程中所产生的一种病理产物或现象,由体内某类物质(如代谢废物、病理产物等)多余堆积而呈痰、瘀、湿、虚等候,并以此为发端、历时不解而又现秽浊、重浊之象,即为“浊邪”[4]。
肝性脑病作为各种肝脏疾病在严重肝功能失调阶段的并发症,其原发病如肝衰竭、肝硬化、肝癌等在疾病进程中可产生湿、痰、瘀、虚等病理产物。这些病理产物在体内形成后若化解不及时,则可进一步积聚成浊,加重原发病的病情并推动肝性脑病的发生。其中湿浊责之于脾运失常、津液输布失司;痰浊责之于脾失健运、肺失宣降;瘀浊责之于肝失疏泄、血脉不通或血溢脉外;虚浊责之于脾肾水谷精微无以传输或化生,由清致浊,虚浊交错。
纳入标准：①均满足上述诊断标准。②年龄≥18周岁。③患者、家属于研究前均知情，并阅读、签字“知情同意书”。
概言之,湿、痰、瘀、虚为肝性脑病原发病的病理产物,其化浊的条件有二,一是病理产物的持续性产生并积累,即湿痰瘀虚的积聚;二是浊化需要时间,湿痰瘀虚的浊化是一个渐变过程,随时间推移方可日久成浊。湿痰瘀虚浊化后将进一步阻滞气机与血脉,出现气机失调、经络阻滞、血行不畅、脏腑功能失常的病理变化,嬗变为肝性脑病发生的催化剂。
式中: xi表示峰的中心位置;ωi表示半峰宽;Ai表示峰的面积;y0表示调整基线的位置。则含噪的微流控芯片信号模型可表示为:
1.2 “浊毒”的产生
《古书医言》曰“毒由邪生……邪盛极而为毒”[5]。毒较邪具有更强的致病力和伤害力。在肝性脑病的各种原发病进程中,随着病情的加重,湿、痰、瘀、虚在体内浊化后,由微至著,盛极而为毒,即为“浊毒”。“浊毒”充斥三焦,既可加重原发病病情,又可蒙蔽清窍、上扰神明,引起神昏谵妄、神志不清等各种神经精神症状。“浊毒”是导致肝性脑病典型发作的直接因素,也是决定肝性脑病发展与转归的主导因素。
“浊毒致病”是肝性脑病的核心病机,通过阻碍气机、阻滞血脉及蒙蔽神窍来主导肝性脑病的发生及发展。
2 “浊毒”阻碍气机
“浊毒”为患,易阻碍气机,且因水、湿、津、气血广泛分布于全身、流动性强、变化快,所以涉及病位广泛、症状多变。
随着电子政务的深入推进、互联网技术的高速发展，政府门户网站已逐渐成为社会大众了解政府政策信息、咨询有关政策法规、在线办理相关服务、反馈群众信息的重要平台，也逐渐成为政府政务公开、了解民意、在线受理办公的重要窗口以及电子政务发展的形象窗口。随着政府政务的全方位公开、透明，各级政府网站数量不断膨胀，问题随之也接踵而来：它们各自封闭独立，标准和规范不统一，信息共享差，信息涵盖量小，内容有较多重复等，形成了一个个“信息孤岛”。为解决这些矛盾，网站群建设技术得到飞速发展，目前已成为电子政务新的发展趋势。
2.1 首犯于肺
《素问·五脏生成篇》曰“诸气者,皆属于肺”。肺主一身之气。肺气受阻,肺宣发肃降失常,影响其司呼吸、通调水道等功能,可出现吸清呼浊失调、津液输布障碍及血行不畅等病理现象。赵海滨等[6]提出从肺论治脑病,认为肺气的宣发和肃降调节着脑的生理功能。肺主宗气,助心行血,为气血津液布散至脑提供了动力源泉,保证了脑的正常血运;肺主营卫之气,为脑的正常生理活动提供了水谷精微、营血等物质基础;肺主清阳之气,清阳出上窍,濡养“诸阳之会”的脑腑,保证脑主元神的功能正常。肺宣发肃降失常,肺气推动不力,水液潴留,日渐凝聚成痰浊,痰浊流窜,滋扰周身而为病,血流缓慢而成瘀,瘀留则脉道不利,与痰浊相合而为浊毒,蒙蔽心包、清窍而见神志改变。就脏腑而言,肺与大肠相表里,肺气不利,影响大肠升清降浊。大肠属手阳明经,阳明经多气多血,感邪易与肠中糟粕互结,化燥化热,热之甚则成毒。胃肠气机为燥、热、毒所滞,传导功能失常,浊气上升,循肺脉而上反扰于肺,加重肺之宣肃失常。肺肾母子相生,主人体水液代谢,肾为主水之脏,肺为“水之上源”。肺的宣发肃降和通调水道,有赖于肾的蒸腾气化;而肾的主水功能,亦有赖于肺的宣发肃降和通调水道。肾藏精主骨充髓,髓藏于脑,是脑行使其生理功能的主要物质基础,故肺肾相生实质上是肺脑相生。肺气不利,必累及于肾,阻遏肾阳,肾阳蒸腾不力,湿浊无以消散,肾阳不升,湿浊循脉上蒙脑窍而致神志不清。故“浊毒”留滞于肺,则肺失宣肃,累及大肠及肾,则吸清呼浊、通调水道、助心行血等功能失调,痰瘀内生浊化上蒙而致清窍不利、神志失常,是肝性脑病发病的首道关隘。
2.2 肝之枢机不利
若“浊毒”停于肝,则肝气郁结、疏泄失常。肝主疏泄,畅达气机,和调气血,对情志活动发挥着调节作用,如《灵枢·平人绝谷》中提到“血脉和利,精神乃居”。肝气郁结、疏泄失职可直接导致情志活动的异常,表现为情志抑郁。若肝强横逆犯脾,脾升胃降之生理功能失常,运化失职,水湿痰浊内生,阻滞气机,日久化热,与阳明燥屎互结成阳明腑实,湿热浊毒上冲心包及脑络而发为肝性脑病。脾胃运化失司,生湿生痰生风,化为浊毒窜扰上焦,则上犯清窍、扰乱神明,出现“神昏”“昏厥”;流注下焦则肠道运化失常、膀胱气化无力,出现“便秘”“癃闭”。肝作为肝性脑病的原发脏腑,气机一旦受“浊毒”阻滞,将成为肝性脑病的始发之端。
2.3 肾之关门失司
肾为先天之本,具有主脏腑气化、主纳气等功能。若“浊毒”阻碍肾气,其表现有二。其一,致肾失冲和,偏肾阳虚衰者,不能温煦、推动脏腑,脏腑机能减退,出现精神不振的虚寒性病证,偏肾阴不足者,不能凉润、抑制脏腑,脏腑机能虚性亢奋,出现精神虚性躁动的虚热性病证。其二,致肾纳气无力,呼吸运动中,吸气一定深度的维持依赖于肺气的肃降和肾气的摄纳潜藏共同完成。《类证治裁·喘证》曰“肺为气之主,肾为气之根”[7]。肾摄纳无力,肺吸入之清气不能下纳至肾,则肺之吸清呼浊功能受损,浊留体内日久为患。故肾气受阻,封藏失司,出现肾阴肾阳偏衰,甚或二者俱衰,是肝性脑病发病旨归的终端所在。
2.4 脾胃升降失常
脾气受阻,水谷运化失司,气血化生无源,《脾胃论·脾胃盛衰论》提到“百病皆由脾胃衰而生也”[8]。气血不足,心脑失养。脾虚亦生湿,《素问·至真要大论篇》曰“诸湿肿满,皆属于脾”。湿邪日久停聚化浊成毒,则蒙蔽心窍。故“浊毒”阻滞脾胃既可致湿浊内生、蒙蔽心窍,又可致气血亏虚、心脑失养而神志失常。中焦脾胃在肝性脑病的发病中也扮演了重要角色。
3 “浊毒”阻滞血脉
浊毒流窜全身,著于血脉则导致血脉瘀阻,血行迟缓,甚则血液停滞而成瘀血,成为新的致病因素,助力肝性脑病的进一步发生发展。
3.1 影响血脉运行
瘀血形成后在体内若得不到及时消散,瘀滞于脉内,则使脉络瘀阻,日益加重血液的循行障碍,甚者损伤脉络,使血逸脉外而为出血之征。瘀血留积于脉外,停于各脏腑组织,则可影响相应脏腑组织正常的生理功能,导致局部或全身的血液运行失常。如瘀血停于心,阻滞心脉,心主血脉失常,气血运行不畅,可致心脉痹阻,神明无主;瘀血停于肝脏,可致肝脏脉络阻滞,肝藏血失职,则阴血不足,阳亢生风,扰动神明;瘀血阻滞经络,经络不畅,气血运行不利,外合之形体官窍而见瘀阻之象,如面色黧黑、口唇青紫、舌质暗紫或伴有瘀点、瘀斑及肌肤甲错等;瘀血阻滞于脑,脑络不通,神窍闭塞,可致神志昏蒙、不省人事等神志病变。
3.2 影响新血生成
中医学认为“瘀血不去,新血不生”。瘀血是血流停滞不行的病理性产物,不再具有濡养滋润机体的生理特性。瘀血阻滞体内停于经络或脏腑,若日久不散,则又导致新的气血运行障碍。故瘀血形成后,可引起气血运行受阻,脏腑失于营血的濡养,功能受损,进而阻断新血的化生。因而《血证论·男女异同论》说,“瘀血不行,则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生,新血生而瘀血自去”[9]。这揭示了瘀血阻滞与新血生成之间存在着“祛瘀生新”“生新逐瘀”的辨证关系。故久瘀必血虚,损伤脾胃肝肾等脏腑,使心脑失滋润濡养,神明受扰而表现为情志异常。
4 “浊毒”蒙蔽神窍
肝性脑病主病位在心脑,主要表现为神经精神异常综合征,“浊毒”蒙蔽神窍是其最直接的致病机理。“浊毒”由湿痰瘀虚浊化后盛极而成,其蒙蔽神窍的临床表现各有侧重。
4.1 湿热
若“浊毒”以湿热为主,湿为阴邪易袭阳位,热为阳邪入心耗气扰神,即《外感温热篇》提出的“湿热熏蒸,将成浊痰蒙蔽心包”[10]。湿热之邪阴阳夹杂,使人全身气机逆乱,津血精液代谢障碍,继而聚湿成痰,聚血成瘀,湿热痰瘀诸邪交杂,互为因果,充斥三焦,日久化热为风为火,上扰神明,元神不宁,气血不相续接而致昏厥[3]。
杭州底浙江印刷公司内的《曲江工潮》，就是由这公司内的工人所组织的互助会所办的，现在已经夭折了！这样微小的组织，这样幼稚的《曲江工潮》，在诸君未必会知道彼，而且彼已经解散、夭折，也没有知道彼的必要了，可是这次的解散、夭折，却有值得印刷工人们注意，或许值得一切的工人和团体注意的所在，因此我要写出来给诸位借鉴。
4.2 痰浊
若“浊毒”以痰浊为主,痰浊为阴邪,中医学认为阴盛则阳病,痰浊之邪可遏伤机体阳气,以致清阳不升。痰性流动,变化无端,沈金鳌在《杂病源流犀烛》中曾提到,“痰之为物,流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有”[11]。痰壅气滞则脾胃失运,肝失条达疏泄,导致气机不畅,痰气郁结,蒙蔽心神,进而脏腑阴阳气血失调。气郁则湿不化,湿郁则生痰,痰气交阻,上蒙清窍,引起表情淡漠、神志昏蒙等症状[12]。痰浊致病,其性黏滞,留之不去,易阻碍气机,蒙蔽心神,上扰清窍,这是神志病发生、发展的关键所在。痰浊甚者,郁而化火可生痰火,火为阳邪,易扰心神。火毒炽盛,与痰浊交结,则阻闭心窍。火性上炎,则痰火串扰于清窍。故出现躁扰发狂、神昏谵语等症状[13]。痰浊日久者,真气亏虚,则生虚浊。虚浊耗伤人体气血,伤及脾肾先后天之本,则可致阴阳两竭、心神不足、清窍失养,出现气息低微、神明无主、昏厥发作等症[2]。
4.3 痰瘀
若“浊毒”以痰瘀为主,痰浊与瘀血互结,心主血属营,可致营血瘀热、心神混乱。亦因气血不畅、清窍失养,而现神志昏蒙。瘀热甚者,又上行扰动清窍,出现神昏谵语等症;热极耗伤营血、炼血成瘀,进而致阴虚阳亢、虚火兼瘀,则出现神志恍惚、躁动不安、甚或循衣摸床等症[14]。
在临床实际中,肝性脑病典型发作时的临床症状纷繁复杂且苍黄反复,湿痰瘀虚浊化后常相兼甚或相合作祟,即“诸浊合病”。“浊毒”是对肝性脑病主要致病因素的高度概括和本质认识,贯穿于肝性脑病的全程及始终。以“浊毒”为纲,湿痰瘀虚诸浊为目,纲目结合,条理分明,形成了对肝性脑病主要致病因素的全面认识。
5 结语
肝性脑病主病位在心、脑,原发病位在肝,涉及肺、脾、肾等脏。脑为髓之海,精明之府,诸阳之会,清窍所在之处,清阳之气皆走清窍。心藏神,为君主之官,神明所处,精神之所舍。肝性脑病的神志异常与“心”“脑”都有密切的关系。心脑受邪、神明被扰、闭阻清窍,或心脑失养,神窍昏蒙,终致神经精神症状。肝性脑病作为各种严重肝脏疾病的一个常见并发症,在发病机制上与原发疾病一脉相连,原发疾病是肝性脑病的基础,肝性脑病是原发疾病的进展及加重。原发疾病在疾病进程中产生的湿痰瘀虚等病理产物为肝性脑病的发生提供了病理物质基础,其发病机制以“浊毒致病”为核心关键。“浊”在“湿”“痰”“瘀”“虚”的基础上兼夹衍生,乃湿痰瘀虚日久积聚而成,常相兼为病,一者加重病情,二者可向坏证、变证转化,也就是并发症的产生或向其他脏腑转变,甚至诸脏同病,危及生命。湿痰瘀虚浊化后留滞体内,由微至盛,一旦浊邪盛极充斥三焦,导致生命危象而为“浊毒”。故笔者认为“浊毒”随原发疾病的加重而产生,“浊毒致病”是主导肝性脑病发生发展的核心机制。以中医辨病论治及辨证论治为基础,从“浊毒”论治肝性脑病,化浊、泄浊、解毒并举,提纲挈领。笔者相信这将对提高肝性脑病的临床疗效有着重要的现实意义,肝性脑病的中医治疗也将迎来新的发展契机。
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