2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种临床常见的代谢性疾病,以遗传因素和环境因素等共同作用引起的血糖慢性升高为主要特征,后期可使心脏、脑、肾脏、眼底、神经、血管等脏器及组织发生结构和功能的障碍。中国对糖尿病的认识较早,《黄帝内经》首载“消渴”病名,认为“此肥美之所发也……肥者令人内热,甘者令人中满”,对消渴病的病机与证治做了明确论述,古代医家又提出“三消分治”学说,其中以刘河间的“三消燥热”说对后世影响最大。
T2DM并发症多涉及血管的病变,而血管并发症又是T2DM致死、致残的主要诱因。随着脉络学说的不断完善,络损为T2DM并发症的病机已被广泛认可,并认为脉络与现代医学中的微循环关系密切[1]。以活血化瘀为主的“糖络并治”理论对T2DM并发症的延缓行之有效,证明“早期治络”对T2DM的防治具有重要意义[2]。本文试结合中医络脉理论,以“脾损络伤”为切入点,探析T2DM的病因病机。
1 “脾络”是“脾气散精”的重要枢纽
1.1 “脾之络”与“脾之大络”共为“脾络”
《难经·二十三难》中述“十二经有十二络,兼阳络、阴络、脾之大络”[3]74。十二经脉各别出一络,故与脾相关之络除足太阴脾经支出之络,亦有脾之大络。中医传统理论普遍认为脾之大络与脾之络相互关联又各有特点。《黄帝内经太素·气穴》载“脾之大络,从脾而出”[4],明确指出其从脾脏支出而“不从脉起”,即非足太阴经脉所出,与足太阴之络脉有所区别,“如曰脾足太阴之脉,兼是动所生而言也”,脾之络脉系由足太阴经脉所发,循行和散精均与脾经同向。《灵枢·经脉》云“足太阴之别,名曰公孙,去本节之后一寸,别走阳明;其别者,入络肠胃”,认为脾太阴之络从四肢别出,主要作用为加强脾胃两经经气的沟通。而在循行上,《医学入门》中述“脾之有大络,其系自膈下正中微著左胁于胃上,与胃包络相附”[5],脾之大络外行体表,内联脾胃[6]。清代张志聪认为“夫脾之有大络者,脾主为胃行其津液,灌溉于五脏四旁,从大络而布于周身”[7]135,脾胃得“脾之大络”协助,方行腐水谷、传水精、主统血之功[8],也就是脾之大络参与了脾胃的运化过程,将气血津液等营养物质布施于五脏六腑、四肢百骸、全身经脉。基于脾之大络、足太阴之络与脾脏的密切联系,决定了二者具有助脾胃生化气血津液的生理功能,“脾之大络,分脾脏经气而自也”[7]136,脾之大络实为脾之络脉的一种补充,脾胃乃后天之本,气血生化之源,对人体的生命活动至关重要,脾之大络可与脾之络脉共同为用,使脾脏更好的发挥作用。
此外，我们还积极地推动教育学的本土化或中国化。我们一向重视向西方学习，例如教材中引用了杜威的许多观点，但我们在引用西方教育思想的时候，会努力将适合我们的东西吸收进来，尽量把它纳入到本土化的思想体系当中，这也就是中国化。当然，我们在运用西方东西的时候也比较谨慎，竭力避免标新立异，含糊不清，把读者搞糊涂了。与此同时，我们很注重传承中国的文化，中国传统文化有其陈旧糟粕的一面，亦有其睿智、博通、恒久、能顺应潮流的一面，我们应当重新解读、弘扬与振兴中国文化。
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1.2 “脾不散精”责之脾络损伤
《素问·经脉别论篇》所言“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”“脾主为胃行其津液者也”,脾与胃在络属上密切相关,胃得脾助则行磨谷消食之功,化饮食为水谷精微,精微物质经行胃络上输于脾,再由脾络归于肺,继而布散转输于周身,而精微的散布,不单依赖于肺的通调水道,可能与脾之大络的功能关系密切,即“从大络而布于周身”。由此可见,“脾络”是脾行胃津的通道,“脾气散精”的功能离不开脾络。
目前提取多糖常用的方法有水提法、超声提取法、微波提取法、酶提取法、超临界流体萃取法、酸提法、碱提法等[12-14]。而水提法是实验室提取多糖最常用的方法之一，该方法具有经济环保、操作简单、对设备要求低等优点。最重要的是与其他方法相比，对天然活性物质的结构影响小，因此被广泛应用于包括多糖的水溶性活性成分的提取研究[15]。笔者采用热水提取法对树舌灵芝多糖(GASP)进行提取，并在提取条件单因素的基础上进行响应面法优化，以确定水提树舌灵芝多糖最佳提取工艺，为树舌灵芝多糖规模化开发提供理论依据。
中医认为“血糖”属于饮食所化之精微物质,胃主收纳,将饮食物进行初步的消化腐熟,是谓“游溢精气”,所汲取的水谷精微全赖脾络传输布达于周身,是谓“脾气散精”。长期大量摄入肥美、膏粱之品,加之情志、药石所伤,多数T2DM患者饮食自倍又喜静少动,进一步使经络气血运行失畅,增加脾胃负担。脾主运化,能维持人体正常的津液代谢,脾气散精是代谢过程的重要生理环节,若脾运失司,脾络受困,脾气难升,影响脾气散精,肥甘之气难以转输,精微之气无以布散,致使葡萄糖这种精微物质在血中久积不散,无法被机体合理利用,出现血糖升高。
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1.3 “脾损络伤”、“脾不散精”是引发T2DM“三多一少”症状的重要因素
消渴病多从上、中、下三消辨证,在病机上多强调肾虚内热,如《圣济总录·久渴》所言“消渴之病,本于肾气不足,下焦虚热”[9]。张锡纯于《医学衷中医参西录》中述“消渴一证,古有上、中、下之分,谓其证皆起于中焦而极于上、下……至谓其证起于中焦……而累及于脾也”[10]。对消渴病的病因病机进行了更加深化的阐释,认为中焦脾胃为消渴病的主要病位。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”[11]4,若脾络虚损壅滞,脾不散精,脾不能为胃行其津液,水谷精微久聚化热,胃热津伤,故消谷善饥。胃热影响脾运,精微化生不足或转运不利,难以充养四肢和肌肉,故形体消瘦、气短倦怠。脾不能散精于肺,肺津不足,津液自难输布,故饮水无度,燥渴依然。脾散精障碍,下无力滋助肾阴,真阴亏虚,肾失固摄,精微下注,则出现小便频多,尿有甜味。“脾络”不助“脾气散精”不仅是消渴病发生的始动环节,更贯穿于整个疾病的发展过程,精不正化持续发展,其病理产物痰、湿、浊、瘀等不断积聚,最终致病邪弥漫全身,使病情渐进恶化。清代张志聪认为消渴系脾气不助肺气布津所致,可用温燥健脾法来治疗消渴,张锡纯治消渴方中的玉液汤、滋膵饮,重用黄芪、山药,皆有助脾气散精达肺,使津液如“云行雨施”之意。
2 “脾络”与T2DM现代医学发病机制相关性研究
2.1 胰腺的分泌功能与“脾气散精”密切相关
有研究认为,中医之脾涵盖了胰腺和脾脏的功能,无论在解剖形态还是生理功能上,二者都具有诸多的共性,在治疗上应重视通过脾胰同治来降糖[12]。而张英英等[13]认为脾络是与脾的功能息息相关的络脉,涵盖了与脾脏、胃、胰腺相关联的血管、淋巴、消化系统、内分泌系统、微循环等西医结构。《难经·四十二难》云“脾重二斤二两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤”[3]133,张锡纯称胰腺为“膵”,在《医学衷中参西录》提到“散膏”与脾密切相关,“因中焦膵病,而累及于脾也”“膵为脾之副脏,在中医书中名为’散膏’”,认为消渴病是膵病累及于脾,致“脾气不能散精达肺则津液少,不能通调水道则小便无节,是以渴而多饮多溲也”[10]。此外,亦有医家认为脾之大络有藏象概念,类似《难经》所载的“散膏”,与脾胃相邻,参与脾脏的生理活动过程[8]。胰腺是人体重要的消化腺,有内分泌和外分泌两大功能,《医林改错》曰“脾中间有一管,体相玲珑;易于出水,故名珑管”[14]13,珑管即相当于胰管,外分泌腺分泌的胰淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等消化酶通过胰管与水谷中的淀粉、蛋白质、脂肪等营养物质产生作用,促进人体对精微物质的吸收和利用,因此,胰腺可参与人体物质的代谢过程。内分泌腺分泌的胰岛素和胰高血糖素可维持人体血糖水平的相对稳定,使葡萄糖得以顺利转运至相应靶器官组织,为生命活动供给能量。这些均与中医学“脾”的功能相契合,故胰腺的分泌功能可归于“脾主运化”和“脾气散精”的范畴,即消化酶和糖调节激素等同属“脾气所散之精”,可通过“脾络”维持正常的分泌和转运。
2.2 脾络损伤是T2DM发病的基础
胰岛内有着丰富的微血管结构,现代医学认为虽然胰岛微血管在胰岛实质中所占的体积很小,但却为胰岛提供了主要的血供[15],微血管血流的通畅与否与胰岛微循环关系密切,胰岛微血管病变,胰岛细胞则无法正常摄取营养和氧气,加速胰岛β细胞功能衰退,出现血糖波动与胰岛素抵抗[16]。张景岳《类经》注云“表里之气,由络以通,故以通营卫”[17],脉络末端的孙络与现代医学中的微血管、微循环具有一致性,营卫之气在“孙络-微血管”处汇合聚集,生化代谢气、血、津、液等物质,而这种“由络以通,交会生化”的过程与现代医学“微循环直接参与组织、细胞的物质、信息、能量传递”的理论基本吻合,T2DM的病理实质为“脾络”即脾(胰)中“孙络-微血管”出现病变[18],络滞血凝,致营卫之气交会生化异常,水谷精微不得脾气运化,胰岛β细胞也随之渐损,使胰岛功能出现障碍。概言之,胰岛内微血管受损是胰岛功能下降和血糖升高的关键病机,故T2DM临床上可通过“通补脾络”来提高胰岛调控血糖的能力,同时对恢复“脾气散精”亦有重要意义。
3 “脾损络伤”与T2DM病程发展的相关性探讨
3.1 T2DM早期与“新病入络”
所谓“新病入络”指在起病之初,络脉即存在病理改变,出现病络[1]。脾瘅为T2DM的早期阶段,与现代医学认为的糖耐量减低阶段相一致[19]。对于脾瘅而言,长期饮食不节,中土受困,病邪内起,聚生食、湿、热、瘀等邪,侵袭脾络。叶天士曾对“新病入络”作出过论治,如治疗王氏温热案云“吸入温邪,鼻通肺络,逆传心胞络中,震动君主,神明欲迷”[20]210,又有医案云“暑由上受,先入肺络”[20]354,在临证中体现出非独久病才能入络,新病亦可直中络脉。
《脾胃论·饮食伤脾论》载“饮食自倍,肠胃乃伤”[11]80,长期饮食无节,嗜食醇甘厚味,脾胃纳运不及,食饮积滞,未散布之水谷精微壅滞脾络,病必旋发;《临证指南医案·脾瘅》中述“盖甘性缓,肥性腻,使脾气遏郁,致有口甘、内热、中满之患”[20]273。中焦健则气机调,精微布散,气血周流。叶天士认为“口甘一症……中焦困不转运可知”[20]273,食积中焦,内热中满,困遏脾气,气郁络损可致脾络气滞;《临证指南医案·湿》言“若内生湿邪,多因膏粱酒醴”[20]235,膏脂冗留,津液不得运化而湿浊凝滞,壅塞脾络;《三因极一病证方论·三消脉证》谓“消中属脾,瘅热成”[21],刘完素《三消论》曰“瘅为热也……先因脾热,故曰脾瘅”[22]。阐述了“热”为脾瘅的主要病机,主要从饮食中来,食滞中焦而中满,日久则热气固郁,姚止庵《素问经注节解》谓“肉味肥而厚,味厚者气化为火,故内热”[23],内热灼络,扰乱络中气血的正常循行,影响脾络的生理功能;《灵枢·本脏》云“脾脆,则善病消瘅,易伤”,脾气羸弱,运化减退是脾瘅发生的重要原因。脾气虚弱无力充养脾络,络脉空虚易受邪侵,《医林改错》曰“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[14]40,此外脾弱不运,易多致中虚热伏,《杂病源流犀烛》言“人之肥者气必虚”[24],此之谓也。以上均为早期脾络受损,从而引发脾瘅的病因病机。结合胰腺与中医之脾在结构与功能上的一致性,且胰岛微血管病变早于胰岛β细胞功能的改变[25],可知T2DM之病始,饮食等内邪侵袭脾络乃为“脾瘅”的重要病机[26]。以“新病入络”理论为指导,早期疏通脾络,有利于T2DM的防治。
3.2 T2DM中后期与“久病入络”
络脉逐级纵横交错,以网状的分布规律遍布于周身脏腑组织之间,可谓无处不致,决定了其病位的多层性和病因的复杂性,络脉受邪,或经传变,影响其正常生理功能,无以渗灌气血,濡养全身,从而变生诸病。叶天士在《临证指南医案》明确指出“凡久恙必入络”[20]256,“经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络”[20]347,若局部络损久不愈,势必病及他脏甚或全身络脉,从而形成病络的病机。饮食等外邪久着不祛,沿经循络入里,达于脾络细枝末端,此处络脉蜿蜒迂曲,细窄纤微,血行缓慢,易入难出,T2DM早期邪留中焦脾络,病在局部。病邪稽留脾络,依附难去,脾络痹阻,络中陈者不去,新者难生,因虚至瘀,愈虚愈瘀,经年病久,及于上下,全身经络脏腑受累,《素问·太阴阳明论篇》言“脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无以生,故不用焉”,肢络损伤,则见手足麻木、刺痛(糖尿病周围神经病变);肾络损伤,则见蛋白尿、多尿、尿频等(糖尿病肾脏病变);目络损伤,则见视物模糊、出血等(糖尿病视网膜病变);脑络、心络受损,则生中风、胸痹[27],以上均为T2DM的常见并发症。《灵枢·痈疽》言“中焦出气如雾,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血,血和则孙脉先溢满,乃注于络脉,皆盈乃注于经脉,阴阳已张,因息乃行”。络脉乃营卫气化之场所,灌渗气血津液之梁桥,更关乎脏腑气血之健旺,络脉的畅通是经脉“行气血,营阴阳”的生理基础,叶桂云“初为气结在经,久则血伤入络”[20]152,络乃聚血之所,久病必瘀,络阻日久,络气不畅,血行迟缓,气血津液不能注于相连属的经脉,经络不通,脏腑随之发生病变。现代研究认为T2DM的并发症多为相应的组织器官存在微循环障碍即微血管病变,在中医学上实为典型的经脉病变,脉络壅滞为微血管并发症的病理基础,与现代医学认为的大血管、小血管病变高度契合,故T2DM可做络病论治[28]。
4 结语
综上所述,T2DM起病于中焦脾胃,脾运失健,脾络失畅,精微失于正化是血糖日渐升高并不断波动的主要病机。而“脾络”发生病变则会使“脾气散精”发生障碍,因此,T2DM的发生和发展与“脾络”有着密切联系。早期脾络损伤会引起血糖的升高,若不知调护,血糖居高不下,进一步损伤脾络,加之络脉支横别出、网罗全身的特点,病位逐渐从局部及于周身脏腑经络,酿生变证,导致并发症的发生。临床上应注重“运脾通络,助脾散精”,使水谷精微得以正常传输和利用,以达到降糖的目的,重视早期调护脾络,防止病邪从局部蔓延至整体。故围绕“脾损络伤”探析T2DM的病因病机和证治机理有助于加强对病程的整体把控。
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