姓 名：
性 别：
年 龄：
血 压：
现居住地：
1、主诉症状：答：
2、情绪情况:如果前三组的同组中，只有某个症状，要写出具体的症状是什么，如果同组症状都有，直接写好序号即可。
①、心烦。焦虑。爱生气。
②、多愁伤感。郁闷。爱叹气。
③、忧思多虑。烦躁。易怒。
④、总觉得自己很委屈，心情郁闷。⑤、爱生闷气，闷在心里不愿意说。⑥、感觉生活或工作压力大。
答:
3、睡眠情况：
①、易入睡。
②、不易入睡
③、易入睡易醒。
④、易入睡多梦。
⑤、失眠多梦。
⑥、嗜睡。
⑦、午饭后神疲困倦易睡。
⑧、在固定的时间段（ 请填写具体时间 ）醒来。
答:
4、早晨醒后的情况：
①、精力充沛。
②、困倦易睡。
③、朦胧不清醒。
答:
5、食欲情况:①、口淡乏味。
②、食欲不振。
③、食欲一般。
④、食欲较好。
⑤、食欲很好。
⑥、饭后腹胀。
⑦、饭后胃疼。
⑧、易饿。答：
6、口感及口味：
①、口干口苦。
②、口干舌燥。
③、口中黏腻。
④、口臭。
⑤、咽喉干痒或疼痛。
答:
（2）、口味：
①、饮食喜酸味。
②、饮食喜苦味。
③、饮食喜甘（甜）味。
④、饮食喜辣味。
⑤、饮食喜咸味。答:
7、汗出情况：
①、平时宜汗出，活动后尤甚。
②、平时不出汗。
③、睡时汗出。
④、醒后汗出。
⑤、头汗出。
⑥、手足心汗出。
⑦、从来不出汗。
8、手脚心的温度:
①、手心、脚心凉。
②、手心凉、脚心热。
③、手心热、脚心凉。
④、手心和脚心温热。答:
9、以下的症状有哪些已经存在:☞、眼干眼涩。面部有斑。
胸胁胀满。
皮肤发痒。
☞、口腔溃疡。牙龈肿痛。牙龈出血。
☞、咽喉部干痒或疼痛。打嗝。放屁多。
☞、鼻炎。咽炎。口腔异物感。咳嗽。痰多。
☞、心慌。气短。胸闷。胸痛。
☞、头晕。头痛。偏头痛。耳鸣。脱发。
☞、乳房胀痛或疼痛。结节。
☞、胃胀。胃痛。反酸。烧心。恶心。腹胀。
☞、颈部僵硬或疼痛。肩背酸痛。腰部疼痛、腿部沉重或疼痛。
☞、怕冷。怕热。怕风吹。记忆力下降。
☞、乏力。少气懒言。小腿沉重。☞、有皮肤病。
答:10、大便情况:
⑦、无夜起小便。
⑧、夜起小便一次至二次。
⑨、夜起小便二次以上。答:1
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