病例 · 分析
【时间】2025年02月03日
【地点】南昌市洪都中医院推拿科
【患者】钱某，女，45岁。
【主诉】反复头晕1年余
【病史】患者为小学老师，久坐办公室，经常伏案批改作业、做教案，1年前患者长时间工作后开始出现头晕，枕后部胀痛麻木，视物昏暗，曾在外院行头颅MRI+MRA示：未见明显异常，未行特殊治疗，为求中医治疗经人介绍前来就诊。
【症状】头晕，眼眶胀痛，视物昏暗，伴颈部枕后区胀痛麻木，失眠多梦，久低头后症状加重，平卧时症状减轻。
【查体】颈椎活动动能无受限，斜方肌压痛阳性，枕后头上斜肌、头后大直肌处可触及条索状结节状痉挛组织，压痛阳性。
【影像】颈椎张口位、正侧位摄片示：颈椎曲度变直，上段稍反弓，钩锥关节局部增生；寰枢关节未见明显异常。
【诊断】颈源性眩晕
【治疗】患者取俯卧位，以“蚯蚓松土”推拿松解法，医者以右侧手握拳，用食指近端指间关节在枕骨后的上下象限中横向拨动，像蚯蚓松土一样松解颈部三角区的枕后肌群。
【结果】患者头晕和眼眶胀痛症状明显缓解，弹拨枕后肌群时患者自诉一股热流从颈后向前额涌去，眼睛看东西变的更明亮了。第二日复诊，患者诉失眠症状得到改善。
【按语】本例患者女性，长期从事低头伏案工作，颈部习惯性前伸姿势不良，久低头后颈部变直，为了防止办公时头部整个向前倾倒颈部会后伸保护，但由于颈椎结构已经变直改变，因此后伸时颈上段受力较多出现颈部反弓影响表现。颈部的上段反弓会引起颈椎上端关节失稳，关节周围的软组织受力不均，使枕后肌群长期处于紧张状态，肌纤维产生水肿、变形，甚至部分断裂痉挛粘连，继而出现该肌群弹性减弱，甚至出现条索状硬节，硬块，并刺激其中椎动脉引起大脑供血不足导致头晕，视物昏暗；且枕后肌群为重要的人体本体感受器，其肌肉损伤同样可引起本体感觉信号输入错误引起头晕症状。其还可刺激枕大、小神经引起枕后部酸胀麻木等一系列症状。失眠症状可因枕后肌群紧张，局部发生无菌性炎症，释放炎症因子，刺激颈前部交感神经引起相关症状。
考虑患者症状与枕后肌群相关，因此采用“蚯蚓松土”推拿法治疗，治疗后患者当场效验。下面是“蚯蚓松土”推拿法具体操作：
第一步：各向分推，松筋解痉。以右手拇指和食指罗纹面沉稳的按压枕后皮肤，后向两侧及斜45°方向作分向推动，推到感受到筋膜紧绷时保持住，等松弛感产生，然后再次进行牵拉，各方向分推2-3次，以患者忍受为度，时间约8分钟；
第二步：痛点按揉，通络止痛。将食指罗纹置于颈部上部，先上下循按寻找压痛点为施术部位，再以前臂和手指施力，进行节律性按压揉动，做到按中有揉，揉中寓按，刚柔相济，绵绵不绝，时间约8分钟；
第三步：横向拨动，行气活血。用食指近端指间关节在枕骨后的上下象限中横向拨动，使拨动力量由近及远，由浅及深，直到感受到周围筋肉松软，粘连消失为止，重复2-3次，时间约6分钟。
上述推拿步骤用时约20分钟，1周2次，5次为一疗程。治疗后应嘱咐患者在日常生活中应避免长时间低头伏案工作，注重颈部保养，可行颈手对抗、颈椎六向运动等训练动作进行自我康复。
【相关解剖】
枕后三角：枕下三角是由头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌构成的三角形区域、三角的底面由寰枕后弓和寰椎后膜构成，椎动脉和第1 颈神经背支位于寰椎后弓上面的沟内。椎动脉被椎静脉丛包绕着，其与颈 1 神经呈“三明治”样排列，枕大神经绕过头下斜肌穿过枕下三角最终分布在枕后区域。枕后三角区是椎动脉入颅的重要通道。
头后大直肌：以一侧的肌腱起于枢椎棘突，在上升中变宽并止于下项线外侧部和该线稍下方的枕骨。当两侧肌向外上方上升时，中间形成三角形间隙，从此间隙可见到部分头后小直肌。作用：仰头，单侧收缩转向该肌同侧。
头后小直肌：以一侧的肌腱起于寰椎后结节，在终止前随上升而变宽，并附于下项线内侧部，也止于下项线与枕骨大孔之间的枕骨。每块肌都可纵向分为两束。最近的研究证实，该肌与硬膜之间确有结缔组织相连。作用：仰头。
头下斜肌：在两块斜肌中为较大的一块，起自枢椎棘突的外侧面和邻近的椎板上部，向外上止于寰椎横突下外侧面。作用：单侧收缩转向同侧。依靠寰椎横突的长度和作用力线近似水平的优点，该肌工作时具有相当大的力学优势。
头上斜肌：以腱性纤维起于寰椎横突的上面，随其向后上方上升而变宽，并止于枕骨上、下项线之间，头半棘肌的外侧，头后大直肌的止点的浅面。作用：使头向后及同侧屈。作为姿势肌，头上斜肌和两块头后直肌可能比其作为原动肌更重要。
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