【摘要】
病态窦房结综合征（病窦）是窦房结及周围组织病变引起窦房结起搏和传导功能受损，产生一系列心律失常和临床症状的综合征。西医缺乏理想药物治疗，植入心脏起搏器是当前主要治疗方法，但存在植入部位囊袋出血感染、导线断裂脱位、起搏器综合征、电池过早耗竭等问题，且糖尿病、血管畸形等属禁忌症，而安装起搏器并不能降低死亡率。随着中医药事业的不断发展和深入，中医药治疗病窦突显简便验廉、远期疗效可靠、副作用小的优势，可改善患者症状，延缓起搏器植入及更换电池时间。传统中医认为病态窦房结综合征属于“迟脉证”“心悸”“胸痹”等范畴，国医大师刘志明治疗病窦具有独特见解，认为病窦患者心、肾之气渐虚，气、精具衰，以心肾亏虚为病理基础、血瘀阳郁为病机关键，属虚实夹杂之证，提出“阳无取乎补，宣而通之”及阳气“以通为用”、“以通为补”的观点，临证之时常“温通并举、心肾同治，通阳、守阴兼顾”，以达气形合用，阴阳平衡，常获满意疗效。现报导一例刘老“心肾同治法”治疗病窦的临床验案，以供同道参考。
【关键词】
病态窦房结综合征; 心悸; 心肾同治; 通阳; 守阴
【临床资料】
一、病史资料
1.一般信息
林某，男，73岁，初诊：2022年3月5日。
2.病史
主诉：心慌、头晕、乏力2年余，加重2个月。
病史：患者2年前反复出现心慌、头晕、乏力，未重视及系统诊治。2个月前心慌、头晕、乏力症状加重，晨起频繁出现一过性黑朦，甚至晕厥。2022年1月10日动态电图示：平均心率70次/分，最慢31次/分，最快200次/分，RR间期>2.0秒：91次，最长6.68秒；结论示窦性心动过缓伴不齐，可见全心停搏，频发房性早搏，阵发心房颤动，于外院确诊为病态窦房结综合征，建议患者行永久起搏器植入术及射频消融术治疗。患者因畏惧手术及担心术后并发症，拒绝安装起搏器，要求中医保守治疗。刻下症见：心慌、头晕、乏力，畏寒，一过性黑朦，偶胸闷，无胸痛，纳可，眠差，二便可。
既往：高血压史5余年。
查体：BP：132/89 mmHg，心率52次/分，心脏听诊可闻及心律绝对不齐，未闻及明显瓣膜杂音。舌脉：口唇紫暗，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。
二、辅助检查
动态心电图（2022.03.02）示：总时间：23小时57分钟，总心搏数：100 984次，平均心率：70 bpm，最慢心率：41 bpm，最快心率：94 bpm。RR间期>2.0秒：107次，最长5.252秒，室上早总数：341次，房颤心搏：7 824次。
三 、中西医诊断与诊断依据
1.中医诊断
心悸：心阳不足，肾精亏虚证。
2.西医诊断
病态窦房结综合征（慢-快综合征）。
四、干预措施
中医治法：温通心阳，补肾填精。
处方：炙附子10 g、桂枝6 g、干姜5 g、三七3 g、茯苓15 g、太子参15 g、炙甘草10 g、生地黄24 g、酸枣仁24 g、淫羊藿10 g。4剂，日1剂，早晚饭后温服。
五、疗效转归
二诊：2022年3月20日。患者诉服药后自觉心慌、头晕、乏力明显减轻。舌脉：舌质暗，苔薄黄，脉沉细。续上方继服21剂，病情平稳。
三诊：2022年4月19日。患者诉诸症明显减轻，睡眠好转。动态心电图（2022年4月13日）：总时间：23小时58分钟，总心搏数：95701次，平均心率：66 bpm，最慢心率：50 bpm，最快心率：90 bpm。RR间期>2.0秒：1次，最长2.248秒，室上早总数：456次，房颤心搏0次。续上方加减施治。
2022年6月22日电话回访：患者目前已无不适，自觉心率平稳，未出现头晕、晕厥，间断服用中药。动态心电图（2022年6月18日）：23小时59分钟，总心搏数：97467次，平均心率：69 bpm，最慢心率：49 bpm，最快心率：95 bpm。RR间期>2.0秒：0次，最长1.024秒，室上早总数：489次，房颤心搏0次。患者目前病情平稳，诉天气渐热，欲停服中药。患者诸症缓解，动态心电图已无RR间期>2.0秒，最长RR间期时间缩短至1秒，房颤心搏消失，疗效明显。因病窦易在秋冬季节诱发，嘱患者秋冬季关注病情，定期复查。
【临证体会】
慢-快综合征是病窦的亚型，其发生与窦房结基础病变有关，属于慢性窦房结功能不全（慢是起因），快速性心律失常为被动性，晕厥的发生常在快速性心律失常之后，多见于有心脏器质病老年人。西医治疗慢-快综合征为植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久心脏起搏器后服用抗快速性心律失常药物，但部分患者仍不能满意的控制房颤等心律失常的发作。并且随着起搏器使用的增加，并发症逐渐增多，部分患者存在手术恐惧或起搏器植入后的心理障碍。在我国，中医药事业的不断发展和深入，许多病窦患者转而寻求中医诊治，收获良好的治疗效果。
中医方面，病态窦房结综合征属于“迟脉证”“心悸”“胸痹”等范畴。刘老认为病窦发于心、肾之气渐虚，病机特点为阳虚为本，痰、瘀为标，常采用补肾通阳活血的治疗法则。对于病窦老年患者及慢-快综合征患者，刘老认为此类患者存在阳气、精气俱损之像，需注重温通患者一身之阳，同时固守一身之阴，以达阴阳平衡，气形合用。本例患者初诊时阳气不足，血脉无力推动，不能荣养头窍四肢，故头晕、气短、乏力、畏寒，口唇紫暗。《景岳全书》云：“阳虚者宜补而兼暖，桂附干姜之属是也”，故而以桂附干姜之类温通阳气。《医学启源》中载有的桂附丸即为桂枝、附子配伍治疗“风邪冷气，入乘心络”之疾。方中同时使用淫羊藿温肾助阳，加强温肾之功。患者七旬有余，气、阴本虚，需补气阴，故以太子参、生地益气养阴，其中太子参益心气，生地黄滋肾精，上下同治，心肾同调。酸枣仁补肝宁心，佐太子参可以收敛心气，佐地黄可以敛血而营养真阴，加强参、地之效。茯苓健脾渗湿，三七通脉行瘀，以去痰、瘀等凝着之邪。如此切中病机用药，加减施治，形体得充，气机得运，血脉流通，而获佳效。
中老年病窦患者多数病发已久，常以头晕、疲乏、气短等症状就诊。患者常病延日久，兼夹他邪，较为难治。《素问·痹论篇》中载“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。而“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”（《灵枢·经脉》），因此，在病窦的治疗中，刘老尤重通阳，一则通阳气之所，一则通经脉之气。通阳一法，较之单纯补阳不同，一味补阳，阳气虽充，但气机郁闭，郁而发热，津液灼伤，患者可表现燥热、舌热、口干等表现；若不通阳，浊阴邪气不散，血脉瘀痹，则痰浊、瘀血留着，患者可见口唇紫暗、肢体麻木、胸中堵塞感等表现。因此，宣郁通痹，以通为补，才能改善患者症状。刘老也提出阴阳互根，须臾不离，固守一身之阴也尤其重要。随着年纪增长，阴气耗损，如《素问·阴阳应象大论篇》中言“人年四十，阴气自半也”，因此，病窦老年患者常常阳气、精气同时亏损。《灵枢·本神》说：“五脏者，主藏精者也， 不可伤， 伤则失守而阴虚， 阴虚则无气，无气则死矣”。若患者气、精亏虚，则需守阴固本，以护患者之阴液。刘老指出，治病有法，慢病无近功，不可操之过急。如桂附之类，长期应用不可投之过重，可小剂量缓缓以生少火之气，不致过量燥热伤阴，在治疗中需避免过于温燥，以防伤及阴血。经治疗患者诸症缓解，最长RR间期明显缩短，房颤消失，疗效肯定。
此外，刘老非常注重疾病的养生调护。刘老认为病窦多见于老年人，肾之阴阳不足，从肾应冬，易在冬季诱发。《素问·六节藏象论篇》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，通于冬气”，病窦患者肾之阴阳亏虚，而冬季肾阳潜藏，致使肾之温煦气化功能降低，心之搏动进一步减低。因此，刘老叮嘱患者在秋冬来临前，提前进行中药干预，起到“治未病”的效果。中医“治未病”理论包括“未病先防、既病防变、愈后防复”，能够有效减少疾病的发生，是降低社会医疗成本、缓解医疗压力、解决医疗难题的重要途径。尤其病窦疾病的起搏器治疗增加患者了经济负担，同时也造成部分患者的心理压力，而中药治疗“简、便、廉、验”，推迟了患者安装起搏器的时间，甚至不用安装起搏器，很大程度上减少了患者经济和心理负担。
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