内镜辅助下腰椎椎间融合技术中常用的两种术式：Endo-T/PLIF、Endo-P/TLIF，在术中较为重要的一个步骤就是椎管骨性减压，那么在镜下行骨性减压时是否也有规律可循呢？
内镜辅助下腰椎椎间融合术，椎管减压范围，和开放手术的减压范围是一致的：头尾端均显露出黄韧带的起止点，中央减压至棘突根部，必要时行对侧的椎板内层骨质环除及去除对侧的黄韧带（单侧入路双侧减压，ULBD），外侧基本上将黄韧带完全去除（大部分病例能显露出出口神经根）。
图1 腰椎后路TLIF减压范围示意图（摘自 spine surgery tricks of the trade 3rd，Alexander R.Vaccaro，P145）
图2 腰椎后路PLIF减压范围示意图（摘自 spine surgery tricks of the trade 3rd，Alexander R.Vaccaro，P146）
1、Endo-T/PLIF 经椎间孔入路的腰椎椎间融合术 ，镜下首先显露的是上关节突后外侧，将关节囊电灼清理，显露出熟悉的解剖结构。在解剖显露的过程中注意常见的出血点，及时止血。第1锯 与常规椎间孔镜手术的第1锯一致，定在上关节突的粗隆部外侧偏向腹侧，或者包含住上关节突的尖端，视野中2/3为骨质，并将外保护大套管的舌状尖端插入椎间孔外侧保护软组织及出口神经根。环骨质是可以直接将骨质环透，或环到合适深度时适时掰断骨质，探查环的情况后可以再次环，尽可能的将上关节突的骨质环透，显露出腹侧的软性组织（脂肪组织、纤维环，或出口神经根）。腹侧软组织显露后就可以为下一锯环骨质时提供可参考的深度，以及可以明确第1锯所在的位置：是否偏向头侧或尾侧。
图3 镜下第1锯的位置
图4 第1锯环除后的情况
图5 第1锯环除后骨道深部的解剖结构第2锯 原则上在第1锯的基础上向背侧继续环除骨质减压，同时应根据第1锯的位置及时调整环除骨质的位置，不建议在第1锯的基础上直接开始向头端或尾端环除骨质，易导致迷失方向：误环除椎弓根或横突，将椎弓根预置的导丝显露。应适当调整方向后继续向背侧环除上关节突骨质，大致可以将椎间关节面显露出来，关节面显露出来后局部的解剖关系基本就明朗了。这一锯也是尽可能的环透，显露出深层的软组织。
图6 在第1锯基础上向背侧环第2锯
图7 第2锯将椎间关节间隙显露出来
第3锯 在第2锯的基础上继续向背侧环骨质，此时的骨质为下关节突的外侧，深层为黄韧带。
图8 继续一个方向向内侧环除椎板骨质
第4锯 继续向背侧环骨质，此时的骨质为上位椎板，环除后可能会与椎板间隙连通，此时真正意义上的下关节突基本就游离了。
图9 按照箭头方向可以将下关节突去除
下关节突的处理 下关节突游离后，因周围关节囊的牵拉、关节间隙增生骨质的覆盖，有时不是很好取出来，可以用射频烧灼关节囊、环锯环除增生骨质后再取。必要时用环锯将下关节突再次环除骨质，将下关节突骨质减小，便于取出。
显露下位椎板上缘 取出下关节突后用射频再次烧灼残留的关节囊，不需要将关节囊全部取出，只要不影响下一步的操作就行。同时用射频电极头去探深处的骨质情况，找到上关节突关节面返折部、椎板上缘与黄韧带交界的地方，调整视野角度显露椎板上缘至棘突根部。显露过程中如遇尾端软组织阻挡视野，可以用套管的尖端阻挡软组织来显露清晰。不建议此时就处理椎板上缘，因为进入椎管后会有硬脊膜表面的静脉出血，影响视野。
调整视野，准备处理上位椎板、峡部。
上位椎板的处理顺序 1、可以先从椎板内侧与棘突根部的位置开始，此处的优点就是容易将黄韧带止点显露出来，然后再向椎板外侧环除骨质显露黄韧带止点，最后再反手持镜处理上位椎板外缘（即峡部）。反手持镜处理峡部的优势在于视野下能够将外侧的软组织显露清晰，并且再环除骨质时防止锯子进入上位椎弓根或横突。环除峡部骨质时注意锯子的深度，要适时的掰断骨质，避免损伤深处的出口神经根。反手持镜时也容易看到上关节突根部骨质残端的情况，必要再次环除残留骨质，将椎弓根上缘显露出来。2、正手持镜时也可以先处理峡部的骨质，然后向背侧处理椎板骨质，显露出黄韧带的止点。骨质断端的处理 上位椎板断端骨质、上关节突关节面返折部及下位椎板上缘的骨质处理 这几个部位的骨质处理，建议用椎板咬骨钳来处理，安全、高效、快速。1、上位椎板断端骨质的处理 应用椎板咬骨钳逐步咬除骨质残端，在显露黄韧带止点的同时，将骨质处理光滑，避免骨质尖端刺破硬脊膜的可能。2、上关节突关节面返折部骨质处理 用椎板咬骨钳先行处理椎弓根上缘的骨质残端，然后逐渐向内侧返折部位咬除骨质，基本上将椎弓根的上缘及内侧面均显露出来，此时黄韧带在侧隐窝部位的止点也已经显露。3、下位椎板上缘的骨质处理 此处骨质的处理一般是延续返折部位的处理，此处的处理不建议用环锯，因为黄韧带的止点就在椎板上缘的腹侧，用咬骨钳咬除骨质后，黄韧带的尾端止点就直接显露出来了。至此，镜下骨性减压基本完成。如果是中央椎管的狭窄，需要进一步将对侧的椎板内侧骨质环除至下关节突处，完成镜下的单侧入路双侧减压的术式（Endo-ULBD）。2、Endo-P/TLIF 经椎板或椎板间隙入路的腰椎椎间融合术 ，镜下首先显露的是下关节突的背侧面。在显露过程中可能有增生的骨质阻挡，不能直接显露出熟悉的解剖结构。环除骨质的顺序详见另一篇文章：脊柱内镜全可视技术-腰椎后路骨性减压（附视频）。镜下融合和ULBD的区别在于：1、下关节突尖端要去除，2、一般情况下要把外侧的上关节突尖端也去除。3、减压范围和TLIF基本一致。如果有镜下磨钻，常常用于椎弓根上缘残留骨质的处理，以及椎弓根内缘关节骨质的处理，此处的骨质处理，有利于安放大套管及椎间融合器。至此，镜下椎间融合技术的骨性减压已完成。
附：镜下融合视频（Endow-T/PLIF）
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