社区获得性肺炎（ community acquired pneumonia, CAP）是最常见的感染性疾病之一。调查显示，大部分 CAP 患者在急诊进行初始诊断和治疗。然而，各级医院急诊对于CAP 的诊治能力差异较大，从而导致治疗效果存在较大差别。 2015 年中国医师协会急诊医师分会牵头制订了《中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南》，对各级医院急诊 CAP的诊治起到了较好的指导作用。近年来，国内外在 CAP 诊断、治疗等方面均有一定的进展，为更好地指导各地急诊 CAP的诊治，本指南编写组在充分遵循《中国制订 / 修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）》的基础上，对 2015 年指南进行更新和修订，形成新版急诊成人 CAP 临床实践指南。本指南适用于年龄 18 周岁及以上 CAP 患者，不包括 2019冠状病毒病（COVID-19）相关肺炎及免疫抑制人群罹患的肺炎。
1 成人 CAP 定义
CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后潜伏期内发病的肺炎。
2 流行病学特点
2016 年我国 23 个省份覆盖总人口 4.2752 亿城镇人口中， CAP 发生率约为 7.13/(1000 人 · 年 )，男性的发病率略高于女性。 CAP 发病率随年龄变化呈 U 形曲线，在<5 岁的儿童和≥80 岁的老年人群 [14.98/(1000 人 · 年 )] 中达到峰值，且存在明显的地区差异和季节趋势，冬春季为高发季节。一项针对我国不同地区 4 省市的前瞻性研究发现， 2016- 2019 年住院 CAP 患者的年平均发病率约为 187/10 万。重症 CAP 约占我国 CAP 患者的 13.58%~20.05%，其中 60 岁以上人群占重症 CAP 的 35.38%。
近年来，数项研究显示我国CAP 院内病死率在0.8% ~ 2.1%， 重 症 CAP 院 内 病 死 率 高于 2.49%。 我 国CAP 患者年龄标准化病死率呈逐渐下降趋势， 2013 年、2019 年和 2021 年分别为 11.18/10 万、8.76/10 万及 5.74/10 万，其中男性年龄标准化病死率高于女性。 CAP 患者的病死率随年龄增加而升高， 65 岁以上 CAP 患者住院病死率可达5.7%，老年重症 CAP 患者病死率高达 22.27%。 2013 年我国 65 岁以上 CAP 患者病死率为 99.48/10 万， 2021 年显著下降至 56.15/10 万。
3 病原学特点
近年来，随着分子生物学检测技术的发展与普及，一定程度上更新了临床对 CAP 病原学的认识。我国一项为期12 年、覆盖 30 个省、涉及全年龄段 CAP 患者的研究显示：病毒检出率为 36.64%，最高的是流感病毒（10.74%），其次是呼吸道合胞病毒（10.5%）和鼻病毒（6.78%）；细菌的检出率为 27.08%，肺炎链球菌检出率最高（7.49%），其余依次为肺炎克雷伯菌（6.95%）、铜绿假单胞菌（5.81%）、肺炎支原体（4.79%）、流感嗜血杆菌（3.36%）和金黄色葡萄球菌（3.26%）。 22.47% 的患者为混合感染，11.04% 为病毒和细菌混合感染， 7.43% 为病毒和病毒混合感染， 3.63% 为细菌和细菌混合感染。
流感病毒是 CAP 中最常检测到的病毒，也是重症 CAP常见病原体。流感病毒感染后易继发细菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等。鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒及腺病毒等呼吸道病毒在 CAP 中也较常见。流感病毒肺炎通常见于 45岁以上的患者，而腺病毒肺炎常见于青壮年。我国一项研究表明在 11.0% 的病毒性 CAP 中分离出曲霉，合并曲霉感染患者病死率显著升高。
近来国内报道肺炎链球菌和肺炎支原体占成人 CAP 病原体比例较前期国内研究有所下降，但两者在 CAP 中仍具有重要地位。肺炎链球菌是成人重症 CAP 常见的病原体之一，而肺炎支原体在年轻及门诊患者中较为常见。对于老年或存在基础疾病的 CAP 患者（如心脑血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），虽然肺炎链球菌和流感病毒仍是主要致病原，但肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌所占比例显著提升。老年 CAP 尤其是重症患者常存在多种病原体混合感染，以革兰阴性杆菌、肺炎链球菌及呼吸道病毒最为常见。对于合并慢性阻塞性肺病、支气管扩张等结构性肺病的患者，应注意铜绿假单胞菌感染的风险。
在病原体耐药方面，我国非脑膜炎肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率达 90% 以上，对静脉青霉素、三代头孢菌素及喹诺酮类药物保持较好的敏感性 。肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率亦在 80% 以上，对喹诺酮及四环素类药物具有良好的敏感性。流感嗜血杆菌（成人株）对氨苄西林/阿莫西林、复方磺胺甲噁唑和大环内酯类的耐药率较高，对青霉素/β-内酰胺酶抑制剂复合物、第三代/四代头孢菌素、喹诺酮类和四环素类药物仍高度敏感。
推荐意见 1：呼吸道相关病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体及肺炎克雷伯杆菌等是我国成人 CAP 常见病原体，混合感染占有一定比例。老年 CAP 中肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌占比增加。肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高（证据等级Ⅱ，推荐等级 A）。
4 成人 CAP 诊断标准与分诊原则
4.1 诊断标准
在社区发病，出现胸部影像学改变，并满足下述 4 项肺炎相关临床表现任意 1 项，且除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他疾病，可以临床诊断 CAP。
胸部影像学改变为新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
临床表现 ：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或者原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。（2）发热。（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。（4）外周血白细胞 >10×109/L 或 <4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
4.2 分诊原则
急诊预检分诊是急诊患者就诊的首要环节，准确高效的预检分诊能早期识别疑似 CAP 患者，并根据病情分级及时处理。国家早期预警评分（national early warning score, NEWS）是评估急诊 CAP 患者病情的评分工具之一（表2）， NEWS 评分升高与病情严重性及入住重症监护病房（ intensive care unit, ICU）风险相关（表 3）。
患者至急诊分诊台后，分诊护士应快速评估。若患者有发热、咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，可疑诊为 CAP。结合患者的流行病学史，若考虑传染性 CAP 则按传染病防治法处置；对于非传染性 CAP，通过 NEWS 评分进行危险分层并决定诊疗地点（图 1）。
推荐意见 2： 对疑诊 CAP 的急诊患者推荐使用 NEWS评分按流程进行预检分诊，以决定患者的就诊场所（证据等级Ⅱ，推荐等级 B）。
5 成人 CAP 诊断思路
5.1 初步诊断
多数 CAP 患者有发热、咳嗽、咳痰或气促等典型表现。某些病原体（如嗜肺军团菌等）或重症 CAP 患者不仅出现呼吸道症状，还可有全身症状及多脏器受累。老年 CAP 患者可无发热咳嗽等典型症状，而表现为意识改变、乏力、尿失禁、活动能力减退、食欲下降等，或仅出现呼吸频率增快等不典型症状。血白细胞、 C 反应蛋白（ C-reactive protein, CRP）、降钙素原（ procalcitonin, PCT）及白介素6等是协助诊断 CAP 的常用实验室指标。CRP 可作为 CAP诊断首选炎性标志物；细菌性肺炎 PCT 水平常升高，以0.25 μ g/L 作为诊断阈值鉴别细菌和非细菌感染的阴性预测值为 92.4%。白介素 6 等在判断病情以及预后具有一定的价值。胸部 X 线是诊断 CAP 的常用影像学方法，但其存在诊断延迟或漏诊的风险。疑诊 CAP 而胸部 X 线正常者，应进行胸部 CT 扫描。大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎是 CAP 常见的影像表现，典型影像学表现（表4）有助于 CAP 的诊断。
5.2 鉴别诊断
需要在排除肺结核、肺癌、结缔组织疾病、间质性肺病、血管炎、肺水肿、肺栓塞、过敏性肺炎等疾病后方能诊断CAP（附录表1）。急诊医师在初步诊断 CAP 的同时，应酌情安排相应检验和检查与上述疾病相鉴别。
5.3 CAP 严重程度评估及分区处置
CAP 病情严重程度评估方法常用的有 CRB-65 评分、CURB-65 评分、肺炎严重指数（pneumonia severity index, PSI）评分、 APACHE Ⅱ评分及 SMATR-COP 评分等。其中 SMART-COP 评分相对复杂，不适于门急诊快速应用，但在预测 CAP 患者是否需要入住 ICU 的效能优于 CURB- 65 及 PSI 评分。CRB-65/CURB-65 评分系统简便易行，更适用于急诊快速评估。（表 5）
CURB-65 和 PSI 评分主要用于评估 30 d 病死率，并不一定能够准确反映 CAP 严重程度，可按表 6 动态评估 CAP患者病情，一旦达到重症 CAP 标准，需及时转至有条件的单元（如急诊 ICU）诊治。
推荐意见 3： 诊断 CAP 时应进行相关鉴别诊断，部分CAP 患者临床表现不典型，谨防漏诊。应快速评估患者病情严重程度，并进行合理分区处置。CRB-65/CURB-65 评分系统简便易行，适用于急诊快速评估（证据等级Ⅱ，推荐等级 B）。
5.4 推测可能的病原体及耐药风险
5.4.1 CAP 病原体推测原则
准确推测 CAP 病原体并予以恰当的经验性治疗至关重要，可以缩短住院时间、改善患者预后。应根据患者的年龄、基础病和危险因素、发病季节、流行病学信息、病情严重程度、症状体征、胸部影像学及实验室检查等综合推测 CAP 可能的病原体及耐药风险。
应详细询问相关病史，如基础疾病史、近期旅行史、传染性疾病患者（如结核、流感、麻疹等）接触史、禽类接触史、易滋生霉菌或嗜肺军团菌的环境暴露史、酗酒或药物滥用史、误吸高风险（如吞咽障碍）等情况，以推测可能感染的病原菌（表 7）。典型影像学表现对推测 CAP 病原体有一定帮助，不同病原菌所致 CAP 的影像学上有些具有特征性表现（表 4）。然而，由于患者基础状态、病程及混合感染等因素干扰，仅根据影像学有时难以准确推测病原体，临床需要结合患者临床特征、实验室检查及细菌学检查等进行综合分析。
5.4.2 耐药风险评估
CAP 病原菌的构成和耐药性，与地域、人群及地区用药习惯等有较大关系，需充分认识本地区的流行病学及耐药谱。已知感染耐药病原体的危险因素包括：高龄、免疫抑制、侵袭性操作、反复住院史、耐药菌定植、近期应用广谱抗菌药等，不存在上述危险因素的患者耐药菌感染可能性较低（表 8）。
推荐意见 4： 根据患者的年龄、基础病及相关危险因素、发病季节、流行病学特点、病情严重程度、临床特点、胸部影像学及实验室检查等来综合推测 CAP 可能的病原体及其耐药风险（证据等级Ⅲ，推荐等级 B）。
5.5 合理进行病原学检查
（1）由于经验性抗生素治疗多数能取得成功，故不推荐对于急诊门诊治疗的轻症 CAP 患者常规进行病原学检查。但聚集性病例、初始治疗效果不佳及考虑流感病毒等感染（检测结果会影响治疗方案选择）的门诊患者建议进行病原学筛查。
（2）对于住院或急诊留观患者，明确致病病原体有助于针对性制定治疗方案、优化抗菌药物管理、尽早发现应报告的特殊病原体。可根据患者病情和可及的医疗资源，针对性选择病原学检查项目（不同临床特点 CAP 推荐病原学检查见表 9）。
痰标本是最常用的 CAP 病原学检查标本。合格的痰标本应是患者深呼吸后，由肺部深处咳出的分泌物，标本量应在 1 mL 以上，其中鳞状上皮细胞 <10 个 / 低倍视野，多核白细胞 >25 个 / 低倍视野，或二者比例 <1 ∶ 2.5。若痰标本中鳞状上皮细胞大于 10 个 / 低倍视野，则可能存在口咽部的细菌污染，不宜做痰培养。痰标本应该 2 h 内送到实验室处理。
推荐意见 5 ： 不推荐对于急诊门诊治疗的轻症 CAP 患者常规进行病原学检查。但聚集性病例、初始治疗效果不佳及考虑流感病毒感染的门诊患者建议进行病原学筛查。（证据等级Ⅲ，推荐等级 B）。住院或急诊留观患者，可有针对性选择病原学检查项目（证据等级 I，推荐等级 A）。
（3）有下列情况者，可酌情考虑侵入性诊断技术 ：①接受机械通气治疗的重症 CAP 患者 ；② 对于初始经验性治疗失败，怀疑特殊病原体感染，特别是免疫功能受损患者有机会性致病原感染高风险，常规方法获取的呼吸道标本不能诊断时 ；③治疗效果不佳，需要与非感染性肺部疾病鉴别诊断者。上述三种情况可获取气管内吸出物、支气管肺泡灌洗液、防污染毛刷，甚至内镜下或经皮肺组织活检。④肺炎合并同侧胸腔积液不能明确病因者，可抽取胸腔积液进行病原学检查。
（4）住院的 CAP 患者，有下列因素之一的，可考虑采集支气管肺泡灌洗液、下呼吸道分泌物、痰液或血液进行病原微生物基因高通量测序（ NGS）。①疾病初期即重症化，需要生命支持或经规范性抗感染治疗 48~72 h 后，感染仍持续加重或影像学快速进展者；②考虑特殊致病原常规检测难以检出者（如嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体、钩端螺旋体等）；③疑似传染病聚集性发病，无法明确病原体；④免疫抑制患者病情进展，常规检查难以明确病原微生物者；⑤常规培养及聚合酶链式反应（PCR）等检测不能确定病原体且病情加重者；⑥经规范抗感染治疗，病灶吸收延迟、需要鉴别是否由非感染疾病所致者。
推荐意见 6 ： 对于重症 CAP 患者、初始经验性治疗失败、怀疑特殊病原体感染或需要与非感染性肺部疾病鉴别诊断者、免疫功能受损有机会性致病原感染高风险者，可考虑侵入性诊断技术获取标本（气管内吸出物、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等）。（证据等级Ⅲ，推荐等级 B）。存在上述情况，或疑似传染病聚集性发病，无法明确病原体者，或常规培养及 PCR 等检测仍不能确定病原体且病情加重者，可考虑进行病原微生物基因 NGS 检测（证据等级Ⅲ，推荐等级 B）。
6 成人 CAP 经验性抗感染治疗
在制定经验性治疗方案时，需要综合考虑多方面因素：最可能的病原体、耐药风险、疾病严重程度、个体因素（如年龄、基础疾病、抗生素过敏史、免疫功能状态），以及不同地区的病原体流行病学特征和耐药率。同时需重视药物的药代动力学和药效学特性，以达到指导用药剂量、优化给药方案、预防耐药性发展、评估疗效以及个体化治疗的目的（表10）。
本指南对急诊 CAP 经验性抗感染治疗的推荐意见如下。
推荐意见 7 ： 初步诊断细菌性 CAP 患者，争取接诊后4~8 h 内启动抗生素治疗。脓毒症及脓毒性休克患者，建议1 h 之内启动抗生素治疗。但急诊诊疗在追求‘快”的同时，不能忽略必要的鉴别诊断（证据等级Ⅱ，推荐等级 B）。
推荐意见 8 ： 对于急诊轻症 CAP 患者，推荐选择具有良好生物利用度的抗感染药物单药口服，可选用阿莫西林克拉维酸或一代、二代头孢菌素；对于存在耐药风险患者，可选用青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素，呼吸喹诺酮类或奥马环素。考虑支原体、衣原体感染者，可选择多西环素、米诺环素 ；在大环内酯类药物耐药率低的地区（<25%）可选择大环内酯类药物 ；耐药率高的地区或对上述药物过敏或不耐受者可使用呼吸喹诺酮类（证据等级Ⅱ，推荐等级 B）。
推荐意见 9 ： 对于急诊留观 / 住院 CAP 患者，推荐单独使用 β – 内酰胺类，或联合四环素类 / 大环内酯类（耐药率低地区），或者单用呼吸喹诺酮类或奥马环素。有产ESBL 肠杆菌科菌感染高风险者，可选用头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类。对于临床疑似肺结核的患者，经验性治疗时不建议使用具有抗结核作用的喹诺酮类药物（证据等级Ⅱ，推荐等级 B）。
推荐意见 10 ： 对于急诊重症监护 CAP 患者，推荐 β –内酰胺类联合大环内酯类 / 四环素类，或联合呼吸喹诺酮类。需评估产 ESBL 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及MRSA 感染的风险（证据等级Ⅱ，推荐等级 B）。
推荐意见 11 ： 对于有吸入性肺炎风险的患者，推荐选择具有抗厌氧菌活性的广谱抗菌药物，如 β – 内酰胺酶抑制剂复合物、莫西沙星、奈诺沙星或碳青霉烯类等。除非出现肺脓肿或脓胸等并发症，且上述药物治疗效果不佳之外，一般无需额外联合硝基咪唑类药物（证据等级Ⅱ，推荐等级 A）。
推荐意见 12 ： 在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的 CAP 患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应尽早应用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、帕拉米韦等）或 RNA 聚合酶抑制剂（玛巴洛沙韦）等抗病毒治疗。即使发病时间超过 48 h 也推荐应用抗病毒药物。需注意流感继发细菌或真菌感染的可能（证据等级Ⅱ，推荐等级 A）。
推荐意见 13 ： 对于妊娠期 CAP 患者，优先选择妊娠风险等级较低的抗菌药物，如青霉素类和头孢菌素类，避免使用对胎儿有风险的药物，如四环素类和喹诺酮类。必要时，可根据病原体及药敏结果，选择大环内酯类和 β –内酰胺酶抑制剂。对于哺乳期 CAP 患者，推荐使用乳汁中浓度低、对婴儿影响小的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类。如需使用对婴儿有较高风险的药物，建议暂停母乳喂养（证据等级Ⅲ，推荐等级 B）。
推荐意见 14 ： 轻中度 CAP 患者，体温正常 48~72 h，临床情况稳定，可考虑停用抗生素，一般疗程 5~7 d。对于重症患者，除满足上述条件外， CPIS 评分≤ 6 分（表11），可考虑停药。对于非典型病原体感染（如嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体等），一般疗程 7~10 d。免疫抑制、重症患者，或存在肺脓肿、脓胸、心内膜炎等并发症的患者，疗程可延长至 14~21 d（证据等级Ⅱ，推荐等级 B）
7 成人 CAP 目标性抗感染治疗
在确认 CAP 病原体后，应根据药敏测试结果及患者情况选择治疗方案。关于 CAP 主要病原菌、推荐的抗感染药物及其使用方法，请参见附录表2。
8 成人 CAP 综合治疗
8.1 气道管理
维持呼吸道通畅对 CAP 患者至关重要，尤其是存在咳痰无力的老年人，或并存中枢神经系统疾患的患者。应嘱患者采取最有利于呼吸道通畅的体位，鼓励用力咳嗽排痰，若痰液不易咳出，可给予全身或局部的祛痰治疗，人工、机械排痰和体位痰液引流等，必要时可给予支气管扩张剂和激素雾化吸入，以维持呼吸道湿化和解除气道痉挛。气管插管患者，必要时可予纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术。清醒俯卧位或气管插管患者的俯卧位通气可促进痰液引流。
8.2 呼吸支持
CAP 患者应及时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在 90% 以上。相对于普通氧疗，经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC）具有可控性精准给氧、充分加温湿化、减少解剖死腔、产生一定的气道正压、增加呼气末肺容积及降低呼吸功等优势。在 CAP 患者中，研究发现 HFNC 较普通氧疗更舒适、氧合更佳且可以降低呼吸频率，可能降低患者呼吸支持升级的需求。ROX 指数 [SpO2（/ FiO2× RR）]是一个有助于识别插管风险的指标，在HFNC启动后2 h、6 h、12 h 时 ROX ≥ 4.88 与更低的插管风险相关。有研究提出 VOX 指数 [（SpO2/FiO2） /VT] 在预测 HFNC 成败的能力优于 ROX 指数， 2 h 时 VOX 指数 >20.91 及 6 h 时 VOX 指数 >22.67 可预测 HFNC 较高的成功率。
与高浓度氧疗相比，无创机械通气（NIV）能降低CAP 合并急性呼吸衰竭患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显的改善，但重度低氧 CAP 患者（PaO2/FiO2<150 mmHg）则应谨慎使用 NIV。符合以下条件者可试行 NIV：⑴患者清醒合作，病情相对稳定；⑵无痰或痰液清除能力好；⑶无多器官功能衰竭；⑷简明急性生理学评分（SAPS Ⅱ） <34 ；⑸ NIV 治疗 1~2 h 后PaO2/FiO2>175 mmHg。若使用 NIV 最初 1~2 h 不能改善患者的呼吸频率和氧合状态，或不能降低初始高碳酸血症患者的血二氧化碳水平，应及时改为有创机械通气。
重症 CAP 患者若伴有严重呼吸衰竭，需行气管插管和机械通气。应采用肺保护性通气策略，特别是急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的患者。推荐使用小潮气量机械通气（6 mL/kg 理想体重），并根据低氧血症的严重程度、肺顺应性等因素选择适当的呼气末正压（PEEP）。应给予适当的镇静镇痛治疗；对于自主呼吸驱动过强者可予肌松治疗。应注意避免过度镇静和肌松，病情允许及时恢复自主呼吸。 ARDS 患者需限制平台压在30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以下，驱动压（平台压-PEEP）限制在 15 cmH2O 以下，以降低病死率，减轻呼吸机相关肺损伤。在重度 ARDS 患者中，早期俯卧位通气（16 h/d 以上）可显著降低病死率。
重症 CAP 可导致严重并发症，例如 ARDS、严重心功能不全、脓毒性休克等，在最优化的机械通气条件且采用俯卧位通气后仍然无法使病情得到缓解的情况下，可以考虑对适合的患者实施体外膜肺氧合（ECMO）治疗。重症CAP 合并 ARDS 患者行 ECMO 的指征：⑴ PaO2/FiO2<80 mmHg，持续超过 6 h；或 PaO2/FiO2<50 mmHg，持续超过3 h；⑵ pH 值 <7.25，且 PaCO2 ≥60 mmHg，持续超过 6 h，同时呼吸频率升至 35 次 /min 且机械通气设置调整至维持平台压≤32 cmH2O ；⑶机械通气时间 <7 d。
推荐意见 15 ： CAP 患者中，对于无需立即气管插管的急性Ⅰ型呼吸衰竭患者，推荐有条件时使用高流量氧疗代替普通氧疗。对于无需立即气管插管的持续Ⅰ型呼吸衰竭或急性Ⅱ型呼吸衰竭患者，推荐首选无创机械通气。重症 CAP患者如伴有严重的呼吸衰竭，应行有创机械通气， ARDS 者采用小潮气量行肺保护性通气，将平台压 / 驱动压限制在30/15 cmH2O 以下，重度 ARDS 者适时应用肌松剂和俯卧位通气。重症 CAP 患者合并 ARDS、严重心功能不全等，综合治疗无效时可考虑实施 ECMO（证据等级Ⅱ，推荐等级 A）。
8.3 糖皮质激素
近年来，支持在重症 CAP 患者中使用小剂量糖皮质激素的研究逐步增多。荟萃分析表明，氢化可的松≤ 400 mg/d 治疗≤ 8 d 可降低重症细菌性 CAP 患者 30 d 病死率。低剂量糖皮质激素治疗可能对合并脓毒性休克、ARDS 或两者兼有的呼吸道感染危重患者有利。但应注意，低剂量糖皮质激素治疗可能伴随多种不良反应，包括高血糖、消化道出血、神经精神障碍、肌肉无力、高钠血症以及继发感染。对于免疫功能缺陷的患者，应慎用糖皮质激素。总之，糖皮质激素在 CAP 的治疗中应权衡利弊，应根据病情严重度、并发症、免疫功能、器官功能和有无禁忌证等做出综合评估。
推荐意见 16 ： 对于轻症 CAP 患者不建议常规使用糖皮质激素 ；对于重症 CAP，特别是合并脓毒性休克或ARDS 的患者，可考虑小剂量短疗程使用糖皮质激素。（证据等级Ⅱ，推荐等级 B）
8.4 容量管理
限制性液体管理是在血流动力学监测下，组织灌注基本得到保证的基础上，机体维持较低的前负荷指标，必要时应用利尿剂或持续肾脏替代疗法来实现液体出入量零平衡或负平衡，已被证实可使 ARDS 患者获益。限制性液体管理、适时液体负平衡在 CAP 中可改善肺顺应性、增强抗感染效果、改善心功能及保护肺间质结构完整性。
推荐意见 17 ： 对于重症 CAP 患者，以循环稳定为前提的液体负平衡可改善肺顺应性，减轻肺水肿，改善心功能，有利于脱离呼吸机及感染的控制（证据等级Ⅲ，推荐等级 B）。
8.5 肺康复
肺康复在改善 CAP 患者肺功能方面的价值受到临床认可与肯定，具体方法包括运动锻炼、呼吸训练、咳痰训练、营养疗法等。通过这些个体化的综合肺康复治疗手段，可以促进患者心肺耐力改善，辅助原发病治疗。
8.6 静脉血栓栓塞预防
对住院 CAP 患者建议采用 Caprini 评分或 Padua 评分进行深静脉血栓形成风险评估，并对出血风险进行评估，制订有针对性的预防和治疗策略。低危患者鼓励下床活动，卧床时进行踝泵运动、股四头肌功能锻炼来实施基本预防。中危患者且出血风险低者，可予药物或机械预防。抗凝药物可选择普通肝素、低分子肝素或新型口服抗凝药。高危且出血风险低的患者，应予药物预防，或联合机械预防。中高危患者且出血风险高者，建议进行机械预防。
8.7 营养支持治疗
早期肠内营养标准化喂养流程可促进重症 CAP 患者肺功能恢复，改善患者预后。重症 CAP 患者易出现应激性高血糖，为预后不良的危险因素，营养治疗时应避免血糖显著波动。老年或重症 CAP 患者建议早期营养筛查、针对性实施营养治疗。
8.8 免疫调节治疗
细胞免疫功能紊乱为 CAP 不良预后的危险因素，调节细胞免疫功能对预后可能具有积极意义。目前尚缺乏CAP 患者免疫低下的诊断标准，有研究提示大环内酯类抗生素的免疫调节作用在 CAP 的治疗中有一定临床价值。其余免疫治疗如免疫球蛋白、胸腺肽等，需更多大规模临床试验来验证其在 CAP 中的有效性和安全性。
8.9 中医药辅助治疗
中医学认为 CAP 发病主要由于外邪侵袭、肺卫受邪，或正气虚弱、抗邪无力两个方面。当以辨证论治为主， CAP 临床常见证型包括实证类（风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证）、正虚邪恋类（肺脾气虚证、气阴两虚证）、危重变证类（热陷心包证、邪陷正脱证） 3 类8 个证型。急诊运用中医药治疗时，治法应根据不同证型灵活调整，亦可根据病情选择相关中成药（痰热清注射
液、热毒宁注射液、血必净注射液、参附注射液、参麦注射液等）辅助治疗。
推荐意见 18 ： 重症 CAP 患者需要综合治疗，应重视肺康复、营养治疗和预防静脉血栓栓塞，可适时应用中医药辅助治疗，不推荐常规应用免疫调节治疗（证据等级Ⅲ，推荐等级 B）。
8.10 相关脏器功能支持治疗
重症 CAP 容易并发脓毒性休克，在积极抗菌治疗的同时，应及时给予液体复苏和血管活性药物，遵循脓毒症的治疗原则。对于急诊非重症 CAP 患者，需注意脓毒症的防治，其中 PCT 和乳酸是目前比较公认的预测和治疗指标。约 30% 的 CAP 患者在急性期及其后数年内可能出现心血管并发症（如新发或加重的心力衰竭、心律失常、心肌梗死等），与预后密切相关，急诊诊疗时需采取必要的监测和防治措施。对于重症 CAP 患者，需警惕脓毒症心肌病和急性心肌炎的发生。对于有冠心病基础的患者，应继续进行冠心病的二级预防药物治疗，除非有无禁忌，否则不应更改基础用药方案。
急性肾损伤（AKI）是 CAP 的主要并发症之一，继发AKI 时预后更差。研究发现，年龄、慢性肾病史、意识障碍、白蛋白 <30 g/L 和乳酸 >2 mmol/L 等危险因素有助于早期识别 CAP 患者发生 AKI 的风险。在治疗中应慎用肾毒性药物，并根据药物的药效学、药代动力学和肌酐清除率等调整药物剂量和给药频率，减少 AKI 的发生。对于已经合并 AKI 的 CAP 治疗，应维持正常的血容量、保持血流动力学稳定、避免缺氧，必要时给予肾脏替代治疗。
急性胃肠道损伤常见于重症 CAP 患者。在治疗原发病和纠正缺氧的同时，应尽早启动肠内营养，并减少解热镇痛药物的使用。对于非高危患者，不推荐常规使用抑酸药物预防消化道出血。质子泵抑制剂的使用并不能显著降低消化道出血的风险，反而可能增加院内获得性肺炎的风险。
急性肝损伤是 CAP 常见并发症之一，目前认为轻度的肝损伤在 CAP 中较为普遍，通常不影响预后。对于严重急性肝损伤，应积极寻找潜在病因，包括既往肝病史、肝毒性药物的暴露、缺氧和循环状况等因素，并密切监测生化指标，警惕肝衰竭的发生。对于缺氧型肝损伤应加强呼吸、循环支持；对于疑似药物性肝损伤的患者，应考虑停用或减量可疑药物。
推荐意见 19 ： 重症 CAP 患者易并发多脏器功能障碍，包括脓毒性休克、脓毒症心肌病、急性肾损伤、急性胃肠道损伤及急性肝损伤等，应动态评估器官功能，及时干预，以提高 CAP 的治疗成功率（证据等级Ⅲ，推荐等级 B）。
9 成人 CAP 治疗后评估内容与处理
9.1 治疗后评估内容
72 h 被认为是 CAP 患者达到临床稳定所需的中位时间，也是气道细菌浓度下降、获取相关标本或进行内镜检查的合理时间窗口，因此建议初始经验性治疗 72 h 后对急诊 CAP患者进行病情评估。在重症 CAP 的治疗过程中，应加强病情评估和密切监测。评估内容应包括以下几个方面：
9.1.1 临床情况
对于治疗后体温和呼吸频率持续改善，心率、血压及脉氧饱和度稳定的患者，可继续当前的抗感染方案。对于临床稳定且能耐受口服药物治疗的患者可改用同类或抗菌谱相近且对致病菌敏感的口服药物进行序贯治疗。留观患者在序贯治疗当天可予以离院。
9.1.2 实验室检查
住院患者建议 72 h 后复查血常规、 CRP 和 PCT，必要时复查血气分析。重症患者动态监测炎症标志物、血气分析及器官功能等。
9.1.3 病原学检查
可复查常规微生物学检查如痰涂片及培养等，必要时可进行分子生物学检测如病原体核酸、痰或肺泡灌洗液NGS 等，或血清学如特异性抗原 / 抗体等。
9.1.4 胸部影像学
临床症状显著改善的患者不推荐常规复查胸部影像学。对于症状或体征持续存在或恶化的患者，应复查胸部 CT或 X 线胸片。床旁超声在肺炎诊断中的应用日益广泛，具有便捷、无创、可重复、易定性、与胸部 CT 一致性好等特点，建议有条件的单位积极开展，特别是对病情危重、搬动不便的患者。
9.2 治疗失败的分析与处理
治疗失败是指患者对抗感染治疗缺乏临床反应，或临床反应不足。主要包括三种形式 ：⑴早期治疗失败，即入院 72 h 内病情恶化，进展至急性呼吸衰竭需机械通气或发展为脓毒性休克 ；⑵患者发热和其他临床症状持续存在，未达到临床稳定；⑶治疗 72 h 后出现进展性肺炎，伴有临床恶化、呼吸衰竭或休克。治疗失败的发生率因定义差异而异。我国多项研究显示 CAP 患者治疗失败率为11%~26.3%。治疗失败会导致患者住院时间延长、增加住院费用及病死率。
对于治疗失败的患者，应重新评估其危险因素、临床病史和初始微生物学结果，仔细体格检查，完善或复查胸部 CT。同时，应复查微生物学检查，必要时进行 PCR、NGS 等分子生物学检查。治疗失败的分析和处理可从并发症、诊断、病原、宿主及药物因素五个方面进行（图 2）。
推荐意见 20 ： 建议对轻中度 CAP 患者治疗 72 h 后进行评估，重症 CAP 患者应及时动态评估。治疗失败者从并发症、诊断、病原、宿主及药物因素五个方面进行分析和处理。（证据等级Ⅲ，推荐等级 B）
9.3 成人 CAP 出院标准
推荐意见 21 ： CAP 患者诊断明确，经治疗病情明显好转，体温正常持续超过 24 h 且满足下列临床稳定四项标准：①心率≤ 100 次 /min ；②呼吸频率≤ 24 次 /min ；③收缩压≥ 90 mmHg ；④吸空气时血氧饱和度≥ 90% 或者动脉氧分压≥ 60 mmHg。可以转为口服药物治疗，无并发症需进一步处理，可以给予出院。
10 特殊类型 CAP
10.1 病毒性肺炎
成人病毒性肺炎的特征包括 ：⑴多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病；⑵老年人和免疫功能低下者是高危人群；⑶发病初期可有上呼吸道症状、肌痛等； ⑷外周血白细胞计数可能正常或减低，降钙素原通常处于正常水平；⑸抗菌药物治疗无效；⑹胸部 CT 表现为双侧、多叶间质性渗出、磨玻璃影，可伴有实变。腺病毒肺炎是一种特殊类型病毒性肺炎，占我国 CAP 的 2.94%，可累及免疫功能正常成人，尤其在聚集人群中高发，以中青年男性多见。少数患者迅速进展至重症肺炎，总体病死率为0.3%。
对于疑似病毒性 CAP 者，应尽早进行病毒分子生物学或抗原抗体检测，推荐优先选择多重 PCR 技术，必要时进行 NGS 检测。病毒性 CAP 需警惕继发细菌感染可能，有细菌感染证据时及时使用抗菌药物。流感病毒检测阳性的重症 CAP，经验性治疗建议覆盖金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌。
10.2 支原体肺炎
肺炎支原体肺炎在无基础疾病的青壮年 CAP 患者中所占比例较高，秋冬为高发季节，潜伏期为 1~3 周。多数患者仅低热和疲乏，部分患者可突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、恶心等症状。呼吸道症状以干咳最为突出，可持续４周以上，多伴有明显的咽痛。极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎等。肺部异常体征多不明显，少数患者可闻及干湿性啰音。患者外周血白细胞总数和中性粒细胞比例一般正常，少数患者可升高， CRP 可明显升高， PCT 常正常。肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的重要特点，典型 CT 表现详见表 9，重症可合并胸腔积液。
支原体核酸检测灵敏度和特异度均高，可作为首选的检测手段。支原体 IgM 抗体一般在感染后 4~5 d 出现，也可作为早期感染的诊断指标。肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物具有很高的耐药率，确诊支原体肺炎的成人患者首选四环素类或喹诺酮类药物。
10.3 鹦鹉热衣原体肺炎
鹦鹉热衣原体约占 CAP 病原体 1.03%，属于相对少见的病原体 , 但可导致重症 CAP。随着病原检测技术的发展，我国确诊的鹦鹉热衣原体 CAP 病例呈上升趋势。国内一项多中心前瞻性研究显示，在免疫功能正常的重症 CAP患者中，鹦鹉热衣原体的分离率为 8.0%。研究发现，41.9%~62.5% 的患者有明确的禽类接触史，如饲养鹦鹉或鸽子、接触活禽等，主要在冬、春季发病。临床表现包括发热、相对缓脉，部分患者伴有咳嗽、咳痰、头痛、谵妄、肌肉酸痛和消化道症状。约三分之一的患者并发急性呼吸衰竭。血白细胞大多正常，中性粒细胞常升高，淋巴细胞降低。 CRP 和铁蛋白常明显升高，而 PCT 多正常或轻度升高，危重症患者 PCT 可显著升高。胸部 CT 主要表现为实变影，部分为磨玻璃影样渗出，可合并胸腔积液，多为单侧少量胸腔积液， 90.7％的患者肺部病灶局限于单侧肺。
目前临床鹦鹉热衣原体病原学检测主要依靠分子生物学检测技术，包括多重 PCR 和 NGS 检测等。治疗首选四环素类药物，重症患者可联合大环内酯类或喹诺酮类药物。
10.4 嗜肺军团菌肺炎
嗜肺军团菌肺炎约占 CAP 的 1%。军团菌广泛存在于水生环境和水分配系统中，主要通过吸入含有军团菌的气溶胶传播。我国公共场所空调系统、洗浴场所和医院水样中嗜肺军团菌检出率均较高。接触污染水源，尤其是老年人、男性，吸烟者及有慢性疾病或免疫抑制的人群，感染风险较高。当 CAP 患者出现相对缓脉、意识障碍、腹泻、休克、肝肾损伤、低钠血症以及对 β – 内酰胺类抗菌药物无应答时，需考虑到嗜肺军团菌肺炎的可能。胸部影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。嗜肺军团菌肺炎常发展为重症，在重症 CAP 中占12.6%，合并急性呼吸衰竭的病死率达 29.4%。对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，推荐使用呼吸喹诺酮类、大环内酯类或四环素类药物单药治疗。对于重症病例、单药治疗失败或免疫功能低下的患者，建议使用喹诺酮类联合大环内酯类药物治疗，应警惕联合使用造成的不良反应，特别是 QT 间期延长。
推荐意见 22 ： 对疑似病毒性肺炎的患者，应尽早进行病原学检测，并警惕合并细菌感染，重症患者初始治疗可应用抗菌药物。 CAP 患者的病史询问应包括禽类接触史、旅居史、环境暴露史等。当患者出现相对缓脉、神经系统症状、消化道症状、肝肾损伤、低钠血症等临床表现，结合相关影像学特征，需考虑鹦鹉热衣原体或嗜肺军团菌等感染可能（证据等级Ⅲ，推荐等级 B）。
11 成人 CAP 护理与预防
11.1 成人 CAP 护理
11.1.1 预检分诊
预检分诊时应快速监测生命体征，除可使用 NEWS 评分进行危险分层，还可结合低氧血症指数（HI=SPO2/RR）快速判断缺氧的严重程度， HI<1.3 提示病情危重。
11.1.2 症状护理
动态监测患者体温，当出现体温≥38.5℃时推荐使用温水擦浴、大血管经过处（头部、腋窝、腹股沟等）给予冰敷等物理降温。效果不显时可给予药物降温，给药途径包括口服、外用（直肠给药）及静脉使用退热药。退热处理后注意观察患者体温、脉搏、血压及汗出的情况，保持水电解质平衡 ；嘱患者盖被静卧，及时更换汗湿衣被。
11.1.3 用药护理
护理人员进行药物治疗时，需注意药物浓度、配伍禁忌、用药间隔时间、药物的疗效和不良反应等。严格控制输液速度，预防急性左心衰等输液相关并发症的发生。
11.1.4 饮食护理
根据患者病情制定个性化饮食方案，动态评估患者营养状态，做好饮食护理。鼻饲营养者，需关注胃肠道耐受性，喂养热量和蛋白质的达标等。
11.1.5 心理护理
应重视患者心理问题，建立良好的护患关系，做好心理护理，消除患者焦虑、恐惧等情绪，促进患者康复。重症患者需注意谵妄的预防和处理。
11.1.6 康复护理
根据患者病情制定个性化早期康复锻炼，减少并发症。轻症者推荐采取早期康复锻炼措施，包括有氧训练、肌力训练、呼吸肌训练、平衡训练、恢复日常生活和工作的功能性训练等。重症 CAP 患者在 ICU 期间的康复包括使用一般预防策略、早期运动锻炼、心理干预等措施。条件允许时可联系康复医学科针对性康复治疗。
推荐意见 23： 护理人员在预检分诊、症状、用药、饮食、心理及康复等方面积极参与，有利于促进 CAP 患者的恢复（证据等级Ⅲ，推荐等级 A）。
11.2 成人 CAP 预防
11.2.1 疫苗接种
疫苗接种可以一定程度预防 CAP 的发病。推荐成人接种流感病毒疫苗 ；对于年龄大于 60 岁或属于危险群体（慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病、免疫功能低下、功能或器质性无脾、长期居住养老院或其他医疗机构或吸烟者）的患者推荐接种肺炎链球菌疫苗和流感病毒疫苗。通常接种疫苗 2~4 周后可产生具有保护水平的抗体。考虑我国每年流感病毒活动高峰出现的时间和持续时间不同，建议及时接种疫苗。
11.2.2 生活方式
建议保持良好的卫生习惯，经常洗手，保持口腔清洁。戒烟、避免酗酒，保证休息，均衡饮食，预防便秘，保持大便通畅和避免肠道菌群失调。有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾遮挡口鼻，不去人群密集地。
11.2.3 体育锻炼
根据个人体质，参与适当的体育锻炼。可采取慢跑、游泳以及自我练习传统导引术、气功、武术等，以增强体质，预防 CAP 的发生。
通信作者：徐军，Email: [email protected]；曹钰，Email: [email protected]；朱华栋，Email: [email protected]；赵晓东；Email: [email protected]；于学忠，Email: [email protected]
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=50699
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
