如何理解脾藏结
我们先看一下有关脾藏结的《桂林古本伤寒论》的原文。脾藏结，腹中满痛，按之如覆杯，甚则腹大而坚，脉沉而紧，白术枳实桃仁干姜汤主之。若腹中胀痛，不可按，大便初溏后鞕，转矢气者，此为实，大黄厚朴枳实半夏甘草汤主之。
白术枳实桃仁干姜汤方
白术二两 枳实二两 桃仁二十七枚(去皮尖) 干姜一两右四味，以水五升，煮取二升，去滓，分温再服。大黄厚朴枳实半夏甘草汤方大黄三两 厚朴三两 枳实三两 半夏一升 甘草一两(炙)
右五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
脾藏结，腹中满痛，按之如覆杯。意思就是说，脾藏结这个病，腹中胀满而痛，按下去像一个倒置的杯子。甚则腹大而坚，脉沉而紧。甚至腹部大而且很坚硬，脉象沉而紧。这种情况，用白术枳实桃仁干姜汤来治疗。这是关于脾藏结的前半部分。
如果说我们以方测证的话，我们研究一下白术枳实桃仁干姜汤，它是个什么组方原理？我们可以看到白术，干姜，这有半个理中丸的味道，作用就是温脾阳的。我们可以通过以方测证，可以知道脾藏结的前半部分说的是脾阳虚所形成的病证。枳实和桃仁就有那么一点桃核承气汤的味道了。桃核承气汤其实是治阳明蓄血证的，能够破气化瘀，因为枳实它是能够破气的。而桃仁是仲景用来治疗活血化瘀的典型的代表，而且它能活血定痛。因此，这个白术枳实桃仁干姜汤，表面上看只有四味药，其实际上它已经包含了仲景用药之思想精髓，用白术和干姜来温脾阳，半个理中丸以治其本，白术还能够利水湿，仲景最喜欢用白术祛湿了。比方说苓桂术甘汤、麻黄加术汤里面有白术。干姜是温脾阳的，脾阳虚而湿气困腹部，那腹中满痛按之如覆杯。
为什么要加桃仁和枳实呢？很显然，桃仁乃活血定痛，枳实乃破气，协助白术来下水湿，协助桃仁能够下瘀滞。但是从疾病的临床表现来看，它是整个腹部很大，里面装有水湿或离经之血。这种情况，用白术枳实桃仁干姜汤来治疗。这就是脾藏结前半部分的内容。由于它的整个腹部是弥漫的水湿之邪和离经之血并没有形成实质上的块状物，所以他把白术枳实桃仁干姜汤方运用到了脾阳虚所形成的类似于我们今天所说的臌胀。
中医所说的臌胀，是个什么病呢？这种情况最类似于西医学所说的肝硬化腹水，或者肝癌腹水、胰腺癌腹水等等，那么是不是这个方子就能治疗所有的癌证腹水？显然不是，这个方子仅仅是治疗腹中满痛，腹中有瘀水互结的这种情况，想把癌证的本质问题解决，还并非这个方子所治。
是不是这个方子就是只治疗癌证腹水呢？非也。比方说，其他疾病出现腹水，我们也可以参照脾藏结的前半部分内容，比如西医所说的结核性腹膜炎性腹水，丝虫病乳糜腹水，肾病综合证，淋巴癌，白血病，肝癌，宫颈癌，卵巢癌等等。这些腹腔内晚期恶性肿瘤所引起的腹水，通通可以参考脾藏结的白术枳实桃仁干姜汤的这一部分内容参考治疗。当然这个方子是治标的，要治本的话，还要去解决引起腹水的原因。
我们看一下脾藏结的后半部分：若腹中胀痛，不可按，大便初溏后鞕，转矢气者，此为实，大黄厚朴枳实半夏甘草汤主之。
意思就是说如果腹中胀满疼痛，拒按。不可按就是病人不希望有人去按，按了他更痛，通过我们的中医诊断学的原理，实证拒按，虚证喜按。所以很明显他这是个实证，而且他大便初溏而后鞕，就是大便的时候，刚开始有点稀，后面的是硬的。转矢气者。转矢气就是放屁，《桂林古本伤寒论》是说此为实，意思就是说这是因为里面有实质的东西堵在那里，这种情况用大黄厚朴枳实半夏甘草汤来治疗。
这里我们又体会了一次仲景它分虚实的原则。仲景的虚是指弥漫性的东西，并不是指病理上的虚实，不是有真正的东西，实质性东西堵在那里的，他都称之为虚。如果有东西堵在那里，他称之为实。脾藏结的后半部分，他就是有东西堵在那里，什么东西？是腹中热结成实，为什么我们这么认为？
因为它采用的方子是大黄厚朴枳实半夏甘草汤。这个方子我们可以认为它就是小承气汤的加减方。小承气汤治阳明腑实证，阳明腑实证是从六经的角度去看待这个方子，但是藏结的内容是从脏腑辨证的角度去分析问题的，因此，这里有点类似于阳明腑实证的腹中胀痛，属于脾藏结的，我们用脏腑辨证去考虑。采用的方子是大黄厚朴枳实半夏甘草汤方，就是肚子里面热结成实，有实性的宿便也好，食积也好，热结也好，总之它有东西在这里。
怎么办？泄热导滞把它导出去，所以仲景选用了大黄厚朴枳实半夏甘草汤，但是又恐导下去的过程当中伤及正气，所以用了甘草来护胃中气。而半夏协助其散结。
这个方子的方义在今天的话，如果我们用什么时方来和它比较的话，和保和丸就有一点点相同。因为保和丸里面也有半夏，保和丸里有连翘来泻热，而大黄厚朴枳实半夏甘草汤用大黄来泻热，保和丸里用陈皮来行气，用炒莱菔子来降气，而大黄厚朴枳实半夏甘草汤是厚朴和枳实，是不是有异曲同工之妙？
所以脾藏结的后半部分是实证，前半部分说的是虚证，虚证是脾阳虚，水饮和离经之血在腹部而形成的臌胀，腹水之类的疾病。这种病病情相对严重，而脾藏结的实证内容相反的反倒不严重，就是有宿便，或者是有热结成实，或者有食积之类的，就是个小病。
这里也应了藏结的这一个总纲内容，仲景说：何为藏结。师曰：藏结者，五脏各具。寒热攸分。这里不就寒热攸分了吗？脾藏结的寒是脾阳虚形成的，是臌胀、腹水之类的疾病，而它的实证仅仅是个腹中热结成实，要么有食积，要么有宿便，要么是其他原因所导致的，腹中有实质性的东西，我们需要把它泄走就可以了。食积，便秘或者是某一些阑尾炎，一些胃肠道疾病属于脾藏结的实证的，我们都可以选用大黄厚朴枳实半夏甘草汤来加减治疗。
而治疗脾藏结虚寒证的白术枳实桃仁干姜汤，其实在后世医家也有方子和这一个有异曲同工之妙的，比方说：治疗寒水困脾的实脾饮这个方子，就和这个白术枳实桃仁干姜汤方义基本一致。
腹水、臌胀分类
后世医家将腹水、臌胀分成了很多类，扩大了脾藏结，因为仲景在这里说的是脾阳虚的这一种情况，其实在临床当中有很多种情况都有可能发生在腹水的病人身上。
比方说有的病人腹胀，肚子大，西医诊断为肝硬化腹水，或者肝癌腹水，或者其他肿瘤引起的腹水，症状可能偏向于胁肋下胀痛和疼痛，而且心情不佳，平时容易郁闷，脉象弦。这一类的病人，我们中医可以把它称之为肝郁气滞，脾虚湿阻，运用疏肝理气运脾利湿的方法来治疗，可以采用柴胡疏肝散和胃苓汤这两个方子在一起加减。
如果患者属于水热蕴结型的，它腹大而尖，烦热，皮肤发黄，大便秘结或者溏垢，舌苔黄腻或者灰黑，脉象弦数，这种情况我们需要清热利湿功下逐水，选用中满分消丸和茵陈蒿汤来加减化裁。
如果患者临床表现是腹部坚满，青筋暴露，而且面色灰暗、黝黑，身上会出现一些紫癜，大便颜色会偏黑，舌质紫暗或者有紫斑，脉象而出现了涩的这种情况，属于肝脾郁结，脉络瘀滞，水湿停留，我们需要活血化瘀，行气利水，这种证型属于瘀结水留证，我们选用代表方剂调营饮来加减。
如果患者腹大胀满，甚至颜面都有浮肿，下肢浮肿，脘腹部痞胀，得热则舒，周身困倦，怯寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉象弦迟，这个就属于寒水困脾证。需要温中健脾，利水行气，这就是我刚才所讲的后世医家用的是实脾饮来加减治疗。
如果患者腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或黄白，脘闷纳呆，神倦怯寒，脚冷肢浮，就是肢体浮肿。小便短小不利，舌体淡胖，脉沉细无力，这个是属于阳虚水盛证，应该采用温补脾肾，化气利水的方法。后世医家选用附子理苓汤或者寄生肾气丸来加减，如果用经方，那可以用真武汤和金匮肾气丸来在一起加减治疗。
如果患者腹大胀满，但是形体消瘦，肚子特别的大，身材特别的瘦小，甚至青筋暴露，口干而烦躁，失眠，甚至鼻流或者牙龈出血，小便短少，舌质红降少津，或者是剥落苔，脉象弦而细数。这种情况是肝肾阴虚而水湿内停，如果用经方，就要用猪苓汤来加减，后世医家用六味地黄丸和一贯煎加减，加一些利水的药。
我本人，也有一些其他的补充。比方说我曾经用仲景的经方厚姜半甘参汤来治疗过肝硬化腹水，我也曾经用过小青龙汤、大青龙汤，这一些利水湿、利水饮的来治疗过胸腔积液，腹腔积液。
两年前我曾经治过一例肝癌腹水患者，就是臌胀。他臌胀到只能坐着，不能躺着，因为他肚子大得像一个球，肚子里全是腹水。由于他肿瘤已经转移到肺部了，因此他的胸腔里面也有积液，只要他稍微躺下来，他就咳喘的不得了，所以根本就躺不下来，他坐着睡觉，睡了三个月，你说多么痛苦。当时我给他运用了葶苈大枣泻肺汤，小青龙汤去麻黄，以及实脾饮这些方子来加减化痰，虽然有效的控制了他腹水和胸腔积液的产生，但是始终没有解决他坐着睡觉的问题，我百思不得其解。因为他睡眠质量并不好，所以我在用小青龙汤的时候有意的去掉了麻黄，因为麻黄有的人吃了之后会很兴奋，睡不着觉，因此我去掉了麻黄。由于这个病人病的时间比较久，很虚，所以我在用实脾饮和厚姜半甘参汤在一起加减的时候，厚朴只用到了十几克。
后来我在想，这个人只能控制而不能让他达到奇效，原因何在呢？难道是我张某人学艺不精所致吗？于是我就仔细的思考，仲景当时创方的时候他会怎么想。在厚姜半甘参汤里面，厚朴竟然是君药，因为它是三补七消之法，我越想越觉得是这么回事，癌证病人虽然虚，但是他的臌胀这么严重，仍然还是要以消化为主，因为我担心厚朴行气除满之后伤及正气，所以并没有加到很大的量，那么我想到仲景的厚姜半甘参汤里面的厚朴是君药，而且是三补七消，于是我大胆的将厚朴加到了30克。
另外，麻黄虽然说它不利于睡眠，但是如果能对证将他的水排走的话，那么他的睡眠反而会更好。因此我就大胆的将小青龙汤里的麻黄加进去了，谁知仅仅吃了一副药就见奇效，一周之内这个病人就再也不用坐着睡觉了。他说他从来没有睡过这么好的觉，这个麻黄不仅没有让他失眠，反倒让他睡得香。
END
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张胜兵
武汉名中医
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