伤寒论七十一讲 320-325条 王文龙主讲 如月整理于2025.1.21
🌹319条回顾，猪苓汤是进入少阳了，四逆散是典型的少阳病用方，半表半里淤塞不通要宣导。邪热入里，在上边用栀子豉汤清宣。在中焦，渴饮千杯不解其渴，喜欢吃喝凉的，白虎人参汤清热。入下焦，胃肠道有宿食宿便堆积结实，诸承气汤清理肠道（调胃，大小，桃核承气汤）包括最开始的大黄甘草汤。热入泌尿系统，走前阴，猪苓汤。虽然标的是少阴病，实际上是虚衰的少阴表征，一定会快速往里切入，切入之后会出现各种变化。发生变化时要“观其脉证，知犯何逆，随症治之”。就像太阳病篇的四逆汤小柴胡等。四逆汤症是里寒，属太阴。少阴太阴合病会用到四逆辈。小柴胡汤是进入少阳了，但都是在太阳病篇里介绍的。因为病邪不会只呆在一处，它会狡猾地切入，见缝插针地往里钻，病势传变几乎是不可避免的。
🌹为什么开头说是少阴病，后边又说进入少阳了呢？因为它会传变，往里切入，不要刻舟求剑。这是我们学伤寒论应有的思维方式。
🌹要了解三种学习方法：
1）正邪交争，我们看到的所有症状都是邪气要进入人体时所遭受的抵抗反应。即发烧是正邪交争于表。便秘是正邪交争于肠道。忽冷忽热是正邪交争于半表半里。如果没症状只有两种可能：一种是没病，一种是丧失生命体征。呼吸心跳停止，脑死亡，不会再有症状。有症状是介乎于完全正常和死亡中间的正邪交争。症状表现也能看出是正气占优势还是邪气占优势，就知道用什么药。药是帮助正气赶出灭掉病邪的。
🌹例：以猪苓汤为例，它是在干什么呢？病邪侵吞入里后影响到小便，呈现出“喘而 呕渴，心烦不得眠”小便不利，小便黄有潜血蛋白尿等，这是正邪交争处于不利位置，打不过病邪还在打，只要不死就会打。这时用药是帮正气赶出病邪，用清理排出的方法。中医是仁慈的医学，会把病邪清理出体外。无论是汗法泻法还是利尿之法，都是在帮助正气赶出邪气。这是底层思维。
2）要了解病人的短板和软肋。如在很多泌尿系统感染中，本身就有妇科炎症或前列腺炎，这是内忧，是“软柿子”，突然有外患感冒了，病邪进入首先攻击的就是“软柿子”，找到软肋就不在体表停留了，周流一圈发现泌尿系统是薄弱环节，快速聚焦于此。这时你再给他发汗，就有点儿像小偷已经进屋了，你还在门口打呢。聪明的医生会知道病人本身就有泌尿系统炎症，当突然感冒时，第一时间会选择猪苓汤。只要看到小便不利，起烧，急性肾盂肾炎（有人会认为是感冒引起的，其实不是）是本身就有泌尿系统炎症，这次感冒了，猪苓汤直接上，通过利尿而不是发汗的方法赶出病邪。总之，病邪进入身体后，我们要找到它，看它在什么位置，以最快的速度排出体外。这就是我们战胜病邪的底层逻辑。我们是用就近原则帮助正气赶出邪气。在体表发汗，在里排尿或泻下，在半表半里用和法，身体会主动排出病邪。如果在半表半表靠近体表，小柴胡汤合并桂枝汤，一方面和，一方面发汗。如果靠近里，肠道，已便秘，大柴胡汤和解，同时又通大便。这是我们要注意的。学通后你会感觉治病没那么复杂，而且常常是不需要去考虑的。形成这种感觉，一说症状就能感觉到用什么方子了。这要靠磨练，靠底层逻辑的基础。正邪交争，就近原则，就是看病人哪块弱，病邪很狡猾，会找最短板，哪里不行，哪里就最易受到攻击，这个短板要重点防护，重点观察和询问，及时采取相应的方式方法把病邪排出体外。这就是底层思维。所以感冒的人如果平时就有小便不利，剧烈的尿路感染，直接吃猪苓汤就可以。不要拘泥于感冒就要用汗法。
3）要了解病邪的走势，当机立断截断病势。要重视短板，随时做好准备。如果脉浮同时小便不利，说明有表征同时开始侵入泌尿系统，直接用猪苓汤拦截。病邪有一个趋势，虽然在体表，但已开始出现小便不利，下一步的进攻方向就在此，不能跟着病邪屁股后边跑，要当头一棒地拦截。这就是拦截病势而不是被病邪牵着鼻子走。
🌹320条，“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”
🌹为什么少阴病会用到大承气汤呢？大承气汤不应该是阳明病吗？少阴病是“脉微细，淡欲寐”气虚血少津亏，用这么猛的药能行吗？还真能用到。“少阴病得之二三日，口燥咽干者急下之，宜大承气汤”本身气虚血少津亏的体质，体质的辨证一定是三阴三阳的分证，这样会准确些。所谓九种体质，就像算命两头堵，几种体质特征你都有，毫无临床价值。少阴病提纲：脉微细代表津液不足，而且血少气虚津亏，才会淡欲寐，脉相就是微细的，体质就是衰败的，得病后会出现淡欲寐，老想睡觉，是因为出问题后不是积极面对。积极亢进争吵的是太阳病，会发高烧。但是淡欲寐是挨骂后不敢还嘴，躲起来了。气虚血少津亏体质出现表征，得之二三日，出现了口燥咽干，本身津液就不足，所以拦截系统并不完善，极有可能快速往里传变，有可能每隔四小时就传变了。所以当我们遇见虚弱的人感冒了，不要以为是小事，要勤观察，勤询问。基本上四小时就会传变。本来只是感冒，但过了两三天时间口干得厉害，口燥咽干代表津液亏，本身就不足，现在入里化热才会出现口燥咽干，呈现出里实之症。应该不只是口燥咽干，还会有绕脐痛，按之腹痛剧烈，手足几然汗出，身上潮热，开始出现蒸蒸发热，情绪烦躁，大承气汤症出现了。本来水就少，火又旺，很迅速地蒸发，两三天就烧干锅了，锅底都烧红了。要抓紧时间撤掉热，用大承气汤去腑实，宿便燥屎，急下以存阴。不要以为进入阴经了，衰败的，本身体质就差，还用这么猛的药，会不会要命呀？“有病则病当之”短短两三天就口燥咽干了，甚至已经手足几然汗出，其人“登高而歌，弃衣而走”精神都有点儿不好了，迷迷糊糊的，甚至出现“其人目中不了了”眼睛直了，看不清东西了。典型的津亏，加之剧烈消耗。要抓紧时间停止消耗，大承气汤该下就下。
🌹例：这种病老人居多，小孩也有，比如病毒性大脑炎，出现角弓反张，已经抽了，而且除输液外还要用抗惊厥之药。但凡这样往下走的话，会留下癫痫的后遗症。因为高烧40℃以上不退，吃退烧药不管用。退烧药的原理是发汗退烧，蒸发带走热量。还有敷冰袋的物理降温的方法。小孩以往吃退烧药半小时就能退烧，这次退不了烧，身上干热，说明发汗药吃得太狠，过于频繁密集，把身上的汗都逼出去了，形成了干烧状态，就会出现退不了烧的情况。再退不了烧就会表热里也热，里边开始结实，出汗拔干了，肠道里会出现一颗一颗的燥屎。情绪不稳定，还是小事，容易沼气冲心冲脑，易得痉病。这个小孩才十二岁，快速用开塞露（只能通肛门口一小段的燥屎，里边肠道拔干了是通不出来的）解燃眉之急，同时使用大承气汤排出燥屎。掐人中，恢复一下意识，快速把大承气汤喝下去，基本上半小时到四十分钟肚子就会开始剧烈疼痛，排出一颗一颗的羊屎蛋，之后不会抽搐，不会角弓反张丧失意识了。这种高热属于入里化热，凝结成实。
🌹蒸发带走热能，小孩有时退不了烧，身上干热，是吃发汗药吃得太频繁太密集了。再退不了烧，肠道会出现燥屎，如果沼气上冲于脑，会出现痉病，丧失意识，醒不过来。用开塞露排出大肠到肛门口一段的燥屎，再用大承气汤，半小时肚子会剧痛，排出后不会抽搐。这是入里化热。
🌹大承气汤症辨证要点：
1）心下必痛，有绕脐痛，按之会有痛苦的表情。拉稀不是衰败的，热得厉害。
2）手脚滚烫（说明胃夹实）甚至几然汗出，其人要发狂。（一般外感是发烧，手脚凉，怕冷，气血都聚焦在躯干部，身上疼）
3）口干舌燥，苔黄腻，干巴巴的，舌头上全是刺，是有实。小便黄得发红，有灼烧感，一派热相，热结成实。（苔白而腻代表有热，还没有凝结成实，没有宿便，不便秘；白而滑代表有湿热，要清热去湿，祛湿为主，用生薏仁赤小豆，不需要芒硝）
🌹这是病毒性大脑炎引发的剧烈的抽搐，丧失意识。小孩出现少阴病是因为出汗太多，发汗太过。本来只需要用麻黄汤桂枝汤就行了，但每次都用大发汗药，退烧药，汗把被子都塌透了，身体体液快速流失，全身上下如水洗一般，几场大汗过后津液就不足了。小小年纪才十二岁就出现了少阴病，是发汗不得法导致的。不仅老年人会出现少阴病，小孩发汗不得法也会出现少阴病。只要是“如水流离病反不除”，这是讲桂枝汤症时明确介绍的，要微微汗出。汗出多了人会虚，呈现出少阴病状态。这是三急下症之一。
🌹321条，“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。一方大柴胡汤。”
🌹本身是津液不足的，干燥综合征，突然感冒了，还拉稀，脱水，有燥屎，纯怕热。这两个都可以用。胸协苦满，胀，心下急，便秘，还自利清水，拉的是很臭的水。用大柴胡汤。没有胸协胀满和心下急，只是绕脐痛，大承气汤。
🌹气虚血少津亏之人感冒了，上来直接就自利清水，拉稀。色纯青，拉出的是发黑发绿的恶臭扑鼻的大便，是热结旁流，有燥屎。如果只是拉稀，没有心下痛，只是心下痞硬，是理中汤症。感冒了，拉稀不是恶臭，吃不下饭，胃胀气，理中四逆辈。
🌹为什么发病第一天就会这样？胡希恕老人认为是重度瘟疫，他自己当初就这样感冒过一次，夜里直接憋醒了，去拉大便，拉完回不来了，儿子把他抱起来，是西医抢救回来的。醒了给自己吃的调胃承气汤，攻出燥屎。
🌹老人很容易感冒开始就出现这种情况。如果岁数大，体质弱，突然感冒拉稀，很臭，手脚热，黄腻苔，心下硬满痛，按之绕脐痛，口干舌燥，一派热相在里。抓紧时间用承气汤（大小调胃桃核承气汤）或大柴胡汤。如果热得厉害，不太痛，调胃承气汤。如果里边堵得很凶，不太热，按着痛，小承气汤。如果又热又堵，按之痛得厉害，还有点儿想发疯，大承气汤。如果柏油便，里边有瘀血，桃核承气汤或抵挡汤，一方面有宿便，一方面有瘀血。
🌹本条经文讲的是大承气汤，实际上是以大承气汤为代表的诸承气汤和大柴胡汤。急下以存津液，抓紧时间别让它祸害我们的津液。本来津液亏虚，再有热消耗，一周时间就无法挽回了。
🌹“阳明无死证”是不准确的，有时也会有死证。本身津液不足，爆发性病毒感染，直接侵入，一方面热结旁流，拉稀，另一方面，还在化热结实，里边还有燥屎，当天就会产生。如果不能及时控制，第二天就有可能休克甚至死亡了。所以没有什么“阳明无死证”，像这种虚弱体质，又遇上厉害的病毒，就会出现这种情况。这是三急下症之二。
🌹322条，“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”
🌹这是缓慢发作的，少阴病到六七天了，发现不太对劲。本身只是感冒，淡欲寐，现在逐渐吃不下饭了，腹胀不大便，抓紧时间用诸承气汤之一打出燥屎。是因肠液不足导致的恶性循环。老年人本身容易习惯性便秘，感冒了，一边发烧一边怕冷同时还便秘。如果稍微一耽误，到了六七天左右你问他几天没大便了，四天了。要抓紧时间驱邪扶正。津亏体质，长皱纹是因为没有足够的津液撑起来。
🌹大承气汤症：苔黄腻，腹痛，潮热汗出，手足热，不怕冷只怕热，眼发直。怕冷脉浮有表症表脉，不是大承气汤症，不能用泻下之法。
🌹要严格按照大承气汤适应症去辨证。不要着急，因为这时病人及家属都很慌。先问怕不怕冷，不怕冷。舌头伸出来看看，黄腻苔。再摸摸手脚温度，是热的。看看眼睛是否发直，有点儿发直。按一按脐周看疼不疼，疼。你可以辩证二十分钟甚至半小时，要稳。问诊越仔细，用药越准确。学中医心态一定要够稳，把自己设定为老鹰的性格，而不要成为献技的孔雀。所有的表现欲，表达欲都是学中医人的大忌，因为病人是把命交给你的人，你要冷静观察推理做出决定，用霹雳手段把人救回来。这是三急下症之三。
🌹三急下症在少阴病里发病机会非常低，了解了就可以。
🌹323条，“少阴病，脉沉者，急下之，宜四逆汤。”
🌹应该用温法。如果脉沉，代表正邪交争无力，不敢在体表抵抗，要振奋它，所以“急下之，宜四逆汤”。少阴病本身是表征，按理是脉浮而微细，淡欲寐，咳而无汗，常用麻黄附子甘草汤。如果有汗，脉浮而微细，淡欲寐，桂枝汤➕炮附子，也会用麻黄附子细辛汤，用细辛利尿利水。如果继续往下沉，开始出现拉稀，淡欲寐，进入太阴，胃肠道有反应时就会拉稀，怕冷得厉害，腹痛没胃口，用四逆合二陈汤（有痰用，陈皮半夏生姜茯苓甘草）
🌹普通的四逆汤症，嗓子不利索，小便不利，手肿脸肿水肿，四逆汤➕桂枝（治气上冲，气上冲时小便就排不出来，用桂枝降逆平冲。五苓散中之所以有桂枝，是因为要治气上冲，往下顺气，小便可疏通）➕细辛，有时还➕半夏。
🌹半夏炮附子是十八反，常在一起用，不会出现不良反应，反而效果更好。头晕恶心都没出现，不怎么咳嗽了，痰能出来了。有的医生会反对不让用。
🌹红参和五灵脂也可以一起用，简化版培元固本散里就有这两味药，再加上三七琥珀。二者搭配有相反相激相畏相失，彼此之间激发出最大的能量，补气活化气血，刮掉烂了的组织。
🌹赤石脂配肉桂，丁香配郁金，都是十九畏里的药。李可老中医用典型的三畏汤治疗所有消化系统的粘膜溃烂症。
🌹对十八反十九畏不要畏惧，要胆大而心细，开始可小剂量用，如果没什么反应就加量用，胆子就会越变越变大。有是证用是方。
🌹如果新陈代谢不好，还咽喉不利，要用到炮附子。四逆汤合并二陈汤有痰时用。心源性休克用四逆汤合生脉饮（红参麦冬五味子）必须建立在四逆汤基础上，先振奋新陈代谢，有足够的精气神。如果有急慢性重度肠胃炎，拉稀厉害，还有点儿恶心，四逆汤➕半夏止呕，➕山药茯苓去水。
🌹汗吐下泻温清补消八法，火神派的四逆法就是温法。吐法瓜蒂散，清法栀子豉汤白虎汤，补法理中汤等，消法是消瘀血的，抵挡汤桃核承气汤桂枝茯苓丸，磨掉里边成形的瘀血，温法四逆辈，和法柴胡剂。
🌹324条，“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”
🌹少阴病，只要食物进来就吐，病位靠上，是胸口这里进不来。呕是想吐吐不出来，哕是干哕无物，最多吐出点儿清水，吐是真吐，抠抠嗓子就能吐出来或用瓜蒂散催吐就吐出来了。正邪交争于此，就应该催吐。
🌹心肺的能量交换可推动血液循环，正邪又交争于此，脏器组织功能受到干扰和影响，手足温会受到阻碍，阳气不振，水就开始泛滥，会出现迟脉，迟为凉数为热。一般用瓜蒂散就可以。王老师习惯用四逆散（宽胸疏导，让阳气疏散到四肢末梢，让手脚温热）合瓜蒂散（催吐）“此胸中实，不可下也，当吐之”就是用瓜蒂散。“若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也”干呕是想吐没那么剧烈，不能催吐，一定是就近原则。
🌹只是哕是隔上有寒饮，不要用催吐法，一般用四逆汤，最多加点儿去寒饮的茯苓白术细辛，要温之。“四逆汤宜之”是可以考虑用四逆汤及其类方加减化裁，要吐催吐，犯恶心用四逆汤去除寒饮，振奋新陈代谢就可以了。
🌹325条，“少阴病，下利脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。”
🌹少阴病出现了下利拉稀，容易脱水，而且脉微涩，说明已经脱水。气虚血少津亏，呕吐汗出下利都会脱水伤津液，本身就是气虚血少津亏之人，现在又不断地汗吐下利，导致彻底脱水。这时就管不住二便了，大便憋不住，一不留神就拉到裤子上，要频繁地换裤子。“反少者”是拉无可拉，本身虚衰，拉着拉着不拉了，不是好事儿，是没得可拉了。此时不要吃药，按理来说可以用理中四逆辈，但毕竟是汤药，现在连肛门都管不住了，最好用外用方法，用灸法，“虚则可灸，实则可针刺”，因为是虚寒之症要灸。肛门虚寒，要把胃暖起来，灸两侧足三里各50壮，临床常用。拉虚脱了，吃不进饭了，脉摸不到了，脉微而涩，脱水了，抓紧时间用灸法振奋回来。同时用四逆汤煮完外敷于腹腔胃肠道位置，用两三条毛巾换着热敷，同时灸足三里，两种方法并用，挽救病人于生死之间。
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=49904
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
