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病例资料
病例讨论
刘波：中年女性，咳嗽/咳痰半月，黄粘稠痰，风湿性关节炎病史，牛肉，虾等过敏史；IGE 1710；右肺下叶支气管腔内病变，边缘清楚光滑，支气管责任区远端可见局限性肺气肿表现，增强病变无强化，考虑ABPA。
了：中年女性，咳嗽，气短，又过敏史，ige明显升高，右肺中叶外侧段团块影，边界清楚，与支气管走形一直，无明显强化，考虑粘液栓。
飞鹰行动：晨读病例，右肺支气管粘液栓，考虑感染性病变，ABPA，鉴别诊断结核。
悠如：咳嗽，黄痰，气短，胸部CT可见粘液栓、支气管壁增厚，IgE增高，考虑ABPA可能
尘缘：ABPA依据是要差一些，没有哮喘，但是有呼吸困难，没有典型支扩，但是有明显指套样不强化粘液栓，没有烟曲霉特异性IGE，IGG升高（只是可能医院条件有限，暂时没有测而已），但是血清总IGE超过1000，IGG升高，远端多发的大树芽，有明确的过敏史，存在APBA的病理基础。没有嗜酸性粒细胞增高。总的来说，还是比较符合ABPA的
空格：今天感觉细节不够。34岁女性，咳嗽黄浓痰2半月，胸闷，临床偏感染。两肺啰音，左侧肺部好像没有啰音基础？提示弥漫支气管病变？影像的纠结：1 条状灶，支气管内还是管外，还是内外兼有？2 病灶轮廓似乎不太安分守己，对临近血管有侵袭？3 病灶远端又出现支气管，提示管外病灶？4 局限的肺气肿，提示支气管有受累？5 增强病灶没有明显强化。综合1 沿支气管爬行的结核？2 如果腔内病灶，结合两肺啰音、胸闷，abpa也能接受。女性青年，小细胞算了吧？3 先天性畸形或支气管闭锁，有局限肺气肿支持，目前放后考虑。
宇宙：右肺下叶前基底段支气管粘液栓，无强化，周围肺气肿，考虑支气管闭锁，鉴别Abpa
放射线：指套样不强化粘液栓，IGE明显升高，远端多发的大树芽，考虑APBA
张延军：指套征，周围伴空气潴留，ABPA?支气管闭锁?
良孑：粘液拴周围肺气肿，首选支气管闭锁，其次考虑ABPA
晨：晨读病例，右肺支气管粘液栓，考虑感染性病变，ABPA？鉴别结核。
云中月影：晨读，右肺炎性病变伴支气管粘液栓，ABPA可能
嘻嘻??:
我的思考
影像特点：有结节影、条索影，沿支气管血管束分布，周围有过度充气，无强化，符合指套征
指套征的相关疾病：支气管闭锁、支气管肿瘤、ABPA、结核、支气管扩张病感染等。
病例资料中没有提供半年前患者的影像资料，如果跟以前资料对比，再结合现在的增强检查，基本可以排除支气管肿瘤
那么下来主要就是以下几种疾病的鉴别：支气管闭锁、ABPA、结核、支气管扩张感染
先说支气管扩张感染，该病例中，只有条索和结节，周围相对比较干净，没有渗出性改变，所以暂时排除感染。当然该病例也有可能是扩张的支气管和黏液栓，还有支气管闭锁、ABPA、结核，单从影像上比较难鉴别。化验中的指标IGE明显增高，起了一定的误导，直接把诊断方向引向了ABPA。
知识拓展：
指套征相关知识复习
一、指套征形成的病因：
1、肿瘤∶支气管相关肿瘤性病变，典型者如鳞癌、神经内分泌肿瘤、涎腺肿瘤等等。
2、非肿瘤性∶结核、真菌、支气管结石、异物、支气管断裂和支气管闭锁等。
二、指套征疾病谱：支气管闭锁、支气管肿瘤（鳞癌、小细胞肺癌、类癌、粘液表皮样癌）、支气管结石及异物、ABPA、结核、支气管扩张病感染等。
变应性支气管肺曲霉病 (ABPA)
变应性支气管肺曲霉病(allergie bronchopulmonary as-pergillosis，ABPA)是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病相对少见，临床上常被误诊为支气管哮喘（以下简称哮喘）、支气管扩张等；而早期诊断、及时给予全身糖皮质激素(以下简称激素)治疗，可控制病情，防止不可逆性肺部损害的发生。
临床表现：ABPA多于哮喘诊断多年后发病，但也可见于新发哮喘。与其他过敏性疾病常见于儿童不同，ABPA发病率在成年人最高。由于临床对该病认识不足，常被漏诊，往往发展至晚期出现不可逆性结构改变才得以确诊。ABPA的临床表现多种多样，缺乏特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、喘息，还可见低热、消瘦、乏力、胸痛等。咳棕褐色黏冻样痰栓为特征性表现。存在支气管扩张时，可有不同程度的咯血。少数患者可以没有明显症状。急性加重时出现咳嗽、喘息、咯血、咳大量黄黏痰等。缓解期上述症状可消失或明显减轻。体检时肺部可闻及湿啰音或哮鸣音。晚期患者可出现杵状指(趾)和发绀。由于黏液嵌塞可引起肺不张甚至肺萎缩，体格检查可发现呼吸音减弱或闻及管状呼吸音。肺部浸润累及肺外周时，可发生胸膜炎，吸气时可伴胸壁活动受限和胸膜摩擦音。
胸部影像学的特异性改变：随着胸部高分辨率CT(HRCT)的普及，ABPA常见肺部影像表现包括黏液嵌塞、支气管扩张、小叶中心性结节、树芽征和马赛克征等。根据是否有中心性支气管扩张，ABPA可分为变态反应性支气管肺曲霉病-血清IgE增高型(ABPA-S)和变态反应性支气管肺曲霉病-中心性支气管扩张型(ABPA-CB)。气道黏液嵌塞在ABPA很常见，胸部HRCT上表现为指套征或牙膏征。气道黏液栓通常为低密度影，但20%也可为高密度黏液影(high-attenuation mucus,HAM)，定义为气道内黏液栓密度高于脊柱旁肌肉的HRCT值，这也成为ABPA特征性的影像表现之一，外周细支气管黏液阻塞可见“树芽征”。中央性支气管扩张曾一直是ABPA诊断标准之一，但其用于诊断ABPA的敏感度仅为37%。此外，33%~43%的中央性支气管扩张也可延伸至外周，26%~39%的ABPA只有周围性支气管扩张。因此，目前认为中央性支气管扩张应视为ABPA的并发症，而非其诊断标准。
（节选自呼吸病学第三版 人民卫生出版社）
以下的2016年7月22日南边老师的课件
支气管粘液栓塞：各种原因导致支气管内分泌物增多，气管内分泌物排出功能不良，使分泌物在支气管内停留时间过久，其中水分被吸收而成为十分粘稠的分泌物，甚至干涸，即可形成一个粘液塞子，在支气管内发生阻塞。是属于各种疾病的继发病变或并发症，这个支气管粘液栓是一个比较特殊的征象，有一定的特点，也就是这类病变的共性，但是各类病变又有各自的特异性。
今天我们就一起探讨一下先天性支气管闭锁的一些基础知识，能力有限，课件缺陷很多，请各位专家多多指正。
编辑：任正纲
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