导读
表寒、表热深植在我们的思维定式中，表证怎么能没有寒热呢？许多学习传统医学的师兄师姐会有这样的疑问。那表证到底有没有寒热？表证的寒热又是什么？ 听李老师为我们指点迷津。（导读/王小艳）
我们讨论表证的寒热，里证也有寒热，半表半里证应该也有寒热。咱们看看这个寒热是什么？它是一个病理的概念，指的是人体体内温度变化所反映出来的，这个话怎么说？实际上就是某些症状反映的是人体内部温度变化。说具体的吧，热指的是什么？实际上是反映体内温度偏高的症状的一个总称。比如：舌苔发黄、脉又浮又数、脉洪大，包括流黄涕、面色潮红等等，就说热象有很多症状。实质上热象的这些症状，都是人体机能偏于亢奋，致使体内的整体循环加快，就跟汽车怠速调得特别高一样，车在那儿不动，但是机器的转速特高，两三千转，呼呼地在那儿转。不单单车磨损大，而且产生的热量也大。人体也是这样，脉跳得快，脉跳得快了以后血液循环就快，血液循环快消耗得就多，然后产生的热也多。就算是寒热错杂的情况，也不能改变这个事实。只要是有热证，热证本身就是这一类的东西。在临床当中或生活当中，有的人，天特别冷，但是穿得很少，明显比别人穿的薄。像这样的人，除了特殊情况以外，一般都是有热。他产生的热量高，需要散热，所以他不怕冷，他怕热，这是一种情况。另外还有里寒严重的人，做腹诊的时候，摸着他的胃部或者小肚子这地方，能感觉到凉。其体表部分温度都低，你想想体内温度还能不低吗？最终说的还是体内温度低。当然温度低有温度低的机理，温度高也有温度高的机理，机理是一回事，但是最终还是说的 “体内温度”的问题。咱们再看看中医理论对表热证、表寒证的概念是怎么解释的？《中医辞海》里边就这么解释：“表热证：是一个病证名，指的是感受风热阳邪所致的表证”，是指的人体感受了中医定义的那种“风热”，这样发生的表证就为表热证；那么，表寒证呢？是指的“风寒侵袭肌表所致的表证”。这是指的以外界的致病因素寒热来界定表证的寒热。随着人类对疾病认识不断地深入，现在已经知道，自然界的各种致病因素，之所以能够造成人体发病，只不过是它破坏了人体自身的平衡，只是一个诱因。刚才咱们说的典籍上的定义，要是来界定经方的话，也不够确切。外界的温度高造成的表证，就是表热证；那么，外界的温度低造成的表证，就是表寒证。现在没有任何的人可以拿出任何的证据，说明人体感受了风寒了以后，他只得麻黄汤证，而绝对不会发生桂枝汤证或者其他的方证，没有这样的证据。就说，你感受了风寒，一定会得寒性的表证，没有这个规律存在。感受风寒非常常见，就我们平时生活当中说的着凉嘛，不就着凉吗？着了凉以后，有时还会得麻杏石甘汤证呢？换一种说法，没有什么事实能够证明，某个方证，麻黄汤证、桂枝汤证、桑菊饮、银翘散等等这样的方证，一定是在感受了风寒或者感受了风热之后，才会发生的。随便拿出来一个方证，比如桑菊饮，时方里边解释它是治风热型感冒，这一类的方证是不是一定得夏天得啊？冬天不会发？气温低，来了寒流以后，人得感冒，就不会得这个方证？根本就没有这种规律存在。也就是说，用这个来界定表寒表热，本身就没有理论和实践的基础。咱们从经方的方证当中来分析表证寒热的实质。解表剂按经方说，寒热大致可以分两大部分：一个是温性的解表剂，麻黄汤、桂枝汤这都是典型的方剂。第二种是凉性的解表剂，经方里边最典型的就是竹叶汤（竹叶 葛根 防风 桔梗 桂枝 人参 甘草 附子 大枣 生姜），这是一个最典型的凉性的解表剂，当然它这里边有一点阴证。另外一个可以算作寒性的，就是葛根汤，或者说桂枝加葛根汤。咱们看看温性解表剂的方证：麻黄汤证和桂枝汤证，是典型的表证，一虚，一实，包括麻黄汤和桂枝汤合方（像桂枝二麻黄一、桂枝麻黄各半汤），这些方证都没有明显的寒热倾向，尽管都有体表热，但是这个治疗方剂中的药物，几乎没有一味是寒性的药，稍微偏一点寒的也不明显，基本上都是温热药。为什么？因为它没有里热，至少没有里热， 甚至有一点点里寒，所以说就应该用温剂。所以说表证的“寒热”显然不是指的体表温度所说的。那么我们再看看凉性解表药：凉性解表药方剂当中，这种方证也完全可能出现“恶寒”的症状，竹叶汤、葛根汤，或者桂枝加葛根汤，完全都有可能出现恶寒。所以说患者主观感觉有没有恶寒，也不能用来界定表证的寒热，也就是说恶寒也不能算。刚才说了外界的因素不能来界定表证的寒热，因为它没有那个规律；体表的温度也不能用来界定表证的寒热；现在说病人的主观感觉也不行。其实我们换一换角度来想：所有的温性解表方剂的适应证中，一旦出现“里热证”，那么这个方剂的组成就得随之而变，那就是其他方证了，比如大青龙汤、小青龙汤加石膏、麻杏石甘汤、厚朴麻黄汤证、白虎加桂枝汤，都是这一类的方剂，这都是既有里热，又有表证，当然这里边里证的成分和表证的成分，各占的比例有不同的，那个不是我们现在讨论的。那么反过来，如果表证同时又有“里寒”的话，那么治疗方剂也要随着变。桂枝人参汤就是一个很好的例子。真正有了里寒了，你用桂枝汤也不行。由此可见：表证并没有治疗意义上的寒热存在，没有。体表温度高低也好，外界环境是高温低温造成的表证也好，还是病人自己的主观感觉也好，对表证的治疗都没有影响。有影响的是什么？是症状，只有“症状”才能影响到治疗。咱们再进一步看看这个症状到底是什么？凡是热性表证，都有里热或半表半里有热；凡是寒性表证，都有里寒或者半表半里有寒。我们说一个典型的方剂，小青龙汤加石膏，在小青龙汤的基础上有了烦躁，有了石膏证，归根到底还是有了里热的征象。我们在临床当中不一定真的有烦躁，我用小青龙汤就看看他脉有点数，舌苔有点黄、有点厚，或者 说口有点干，你只要能确定他有热象了；但是他又有表实证，又发热、又咳嗽，小便又不好，用小青龙汤加石膏就可以了，你认为他是小青龙汤证，那么你就用小青龙汤，得加石膏。实际上这就是有了里热证了，而不是表热证，跟表没有关系。另一类呢，表证的同时伴有半表半里的热证，像柴胡桂枝汤证，还有葛根芩连汤证这一类的。还有一类，像葛根汤、桂枝加葛根汤、竹叶汤这一类的，凡是用来界定这个人存在热证的那些症状，实质就是里热。咱们说葛根汤吧，葛根汤在人体没有明显寒热倾向的时候，它就治表实证，同时又见项背强几几的。但是如果有热证的话，条文里边说的是太阳阳明合病，他得的是热性下利。热性下利不就是里热嘛，说到底还是里热。那么我们再来看看时方：时方桑菊饮是典型的治风热的方剂。它的适应症是什么？书上是这么写的：风温初起，但咳，不甚身热，口微渴。这儿的“风温初起”应该说是一个病理的解释；“咳”这是一种表证；“不甚身热”，有点像麻杏石甘汤的“身无大热” ；“口微渴” 就是“口渴”嘛，程度不很严重。这不是里热的症状吗？怎么能认为这是表热呢？这也不是表热证，就是在表证的同时存在着里热。如果把桑菊饮和麻杏石甘汤比较一下的话，病理上非常相似。只是桑菊饮对的这些症状反应，都没有麻杏石甘汤的症状反应那么强烈，没有那么重。还有一个温病里边很典型的方子就是银翘散。它的症状反应是这么写的：口渴、舌尖红、苔薄白或薄黄、脉浮数。大家看看一派热象。这个症状反应我只是挑了一部分，其他的跟我们说的这个问题无关的那些表证咱们就去掉了，这不都是一派的里热嘛！所以所谓的表热证，或者风温病，无非是表证和里热证同病，无非就是这么一个问题。如果没有里热，或者半表半里之热的话，这个表热证也就不复存在了。进一步地我们可以这么说：实际上凉性的解表药，刚才咱们说的桑菊饮里边桑叶、菊花，经方里边葛根是一个最典型的凉性的解表药。所有的既能解表又能清热的这些药，解表功能解的是表证，清热清的是里热，或者说是半表半里热，都是这一类的情况。大家在以后的学习过程当中去看一看，所有跟寒热有关的这些方剂，人体偏寒的，或有里寒、或有半表半里的寒；偏热的呢，要么有里热，要么有半表半里的热。但是唯独没有说表怎么着了，专门针对着表。曾经有这样的医案，就是白虎汤证。人身上都凉了，都快到休克了， 这个时候医者到跟前看了看眼、看了看舌苔，确定他是真正的里热， 后来给他吃白虎汤，慢慢儿人就过来了。那么这说明什么？这就说明虽然他表寒，但是一旦有了里热，还是按照里去治。所以说，表的寒热对治疗影响不大。像理中汤、四逆汤，他们在临床当中常常表现为表寒，像四肢厥逆，但有时候也会表现为发热，表热证。但是，这种发热对疾病的治疗毫无影响。所以体表发热，只是人体在抗御疾病过程中一种特殊的症状反应，不反映疾病的实质。所以说表证没有寒热，我就这么说的“表证无寒热”！怎么说表证无寒热呢？不是说表证本身没有体表温度高低的变化，不是这个意思。而是体表本身温度高低的变化对治疗没有实质性的影响。但是“表证无寒热”，那么体表温度的高低，确实是存在着的一种事实。而且有时候因为体表温度的升高，严重地会致人死亡的。那么这个到底是什么啊？实际上这就是人体在表证的这个病理阶段，抗御疾病的一种形式。表证的体温增高，它想用提高体温的方式，形成一种抗御外界致病因子的环境。它想通过提高体表体温的这种办法，形成一种不适合致病因子生存的环境，这是人体自身抗御疾病的一种特殊的本能。但是它反映的不是疾病的本质，你治它没有用，它对疾病的治疗没有影响。真正在寒热方面有影响的，都是里证和半表半里证出现的寒热，对治疗才有影响的。说明里证的寒热和半表半里证的寒热，代表的才是疾病的本质。话又说回来，这个问题关系到中医里边的基本概念的问题，而且这种提法我还没见到有谁这么提过。我之所以拿出来跟大家一块儿讨论，是我经过反复考虑的。可是就凭我的这一己之见，分量太轻了。那么它是不是这样的？还有待于大家进一步地讨论，我现在提出这么一种观点来，大家可以一块儿去讨论。对也好，不对也好，但是讨论本身，对我、对大家都是有好处的。END
整理：王小艳 | 编排：小橙子 ༊
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