首先我们要明确一点胆固醇就是胆固醇，没有好坏之分。胆固醇过高容易引起动脉粥样硬化而发生心脑血管事件；胆固醇太低則为严重影响我们的健康甚至威胁到生命！
由于胆固醇不溶于水，因此其在人体中的转运必须和脂蛋白结合。高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，其实都是由不同密度脂蛋白作为载体运输胆固醇的二种形态。但是两者运送胆固醇的去向却完全不同。
70%左右胆固醇主要存在于低密度载脂脂蛋白中，20%左右存在于高密度載脂蛋白中，还有极少量的极低密度脂蛋白胆固醇。因此低密度脂蛋白胆固醇升高了高密度脂蛋白胆固醇占的比例当然会下降；反之也一样。
胆固醇是人类生命不可缺少的物质，他不仅是构成细胞膜的重要原料，也是形成各种激素和神经递质的重要成分。胆固醇过低也会降低了人的免疫功能非但机体抵抗力下降甚至会诱发多种癌症。大脑中的胆固醇占全身的1/4，大脑复杂繁琐的功能都少不了胆固醇，包括对信息的认知、应答、反馈、储存、传递等功能。
反之胆固醇过高则容易引起动脉粥样硬化的斑块生长过快过多，斑块堆积多了引起动脉血管腔狭窄，一旦斑块破裂则激活血小板形成动脉内的血栓于是诱发各种缺血性心、脑血管疾病和恶性事件的发生。
这两种不同密度的脂蛋白是有区别的：
1.密度不同：这两种脂蛋白都是由蛋白质和脂质构成，这两种成分的比例不同，密度不同。
2.转运胆固醇的去向也不同：
高密度脂蛋白（載脂蛋白A）主要是把血液和血管中上的胆固醇运载到肝脏进行代谢和降价转化为胆汁酸。因此对于防止动脉粥样硬化斑块和形成血管腔狭窄是有益的。
低密度脂蛋白（載脂蛋白B）是把肝脏和小肠合成的胆固醇运载转移到血液和细胞中，并侵入到动脉血管内膜下，形成斑块的核心脂质成分，因此低密度脂蛋白胆固醇水平越高，会加重动脉斑块的形成和不买转硬化的进展
3.形成方式不同：低密度脂蛋白是由极低密度脂蛋白合成，而高密度脂蛋白主要是由肝脏和小肠合成。
4.比例不同：高密度脂蛋白的蛋白和胆固醇成分各占50%，而低密度脂蛋白的蛋白成分只占25%而胆固醇却占75%。
为什么说高密度脂蛋白胆固醇HDL是个好的胆固醇？
因为它能将血液和细胞中的搭载在在低密度脂蛋白中的胆固醇带回肝脏进行降解、代谢，最终形成胆汁酸通过胆汁排泄到肠道。HDL升高可使血管壁的胆固醇数量减少，这对防止动脉粥样硬化绝对是好的。
又为什么说低密度脂蛋白胆固醇LDL为什么是一个坏的胆固醇的呢？
因为由于高血压，糖尿病，抽烟，血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素水平过高等因素，都可以引起娇嫩的动脉内膜受到损害并产生炎症反应，并通过分泌大量炎症趋化因子招来大量具有吞噬候入受损后内膜下被氧化后的低密度脂蛋白胆固醇，形成体积厐大的泡沫细胞，聚集构成动脉粥样硬化的核心脂质部分。
因此低密度脂蛋白水平的高低与斑块形成的速度、斑块的大小、斑块的性质、斑块增多引起的血管狭窄有密切的关系。狹窄越严重心脏、大脑、肾脏的缺血也越严重。
心梗和脑梗究竟是怎么发生的？
的这与血液中的LDL过高有关，LDL过高容易在短时间内形成馅大皮薄的软斑块，一旦遇到各种过度紧张、恶劣的情绪因素使血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素骤然升高，促使动脉血管痉挛而产生巨大的剪切力导致冠状动脉、脑动脉中的不稳定的软斑块破裂。
而血液中的血小板一旦遇到破口的粗糙面立即被激活，暴露出llbllla受体（纤维蛋白与血小板可以结合的受体）于是两者连结并通过瀑布效应迅速形成血栓，血栓完全堵塞了动脉血管就发生心脏或大脑某部位的缺血性梗塞。
哪么有没有办法提高好的胆固醇HDL？
HDL目前为止未发现可以提高水平的药物，但它和甘油三脂呈反比，甘油三酯下降了HDL就上去了。其次多吃富含深海动物可能会提高HDL，这是上世纪七十年代对体形肥胖生活在北极圈的爱斯基摩人研究后发现他们冠心病发病率极低，当然不排除他们的生活散漫无任何压力有关，但他们血液中的HDL显著高于其他地域的人。
哪么有什么降低坏的胆固醇LDL呢？
1997年第一、二个洛伐他汀和普伐他汀先后在美国上市打开了人们能够有效控制心脑血管疾病发病率和死亡率的新篇章。后续又开发了多种他汀类药物，不同种类的他汀要使LDL下降33%-40%都会上市不同的剂量。早期应用上市剂量的他汀类药物降胆固醇和其安全性较好。
随着他汀类药物广泛使用，美国不断地有心血管医生大胆的使用更大剂量他汀类药物使低密度脂蛋白胆固醇降得更低来追求进一步降低预防心血管事件的发生率，于是出现了使双倍甚至是四倍剂量的他汀类药物；随着剂量不断加大，他汀类药物肌肉损害和肝脏损害的发生率明显增加了。
2001年的拜斯亭事件就是有个别美国医生用超过标准剂量0.3mg近三倍0.8mg的拜斯亭，同时联合降低甘油三酯贝特类药物吉非贝其，二者均必须通过肝酶P450系统中3A4这条最拥堵通道，结果导致药物潴留引起血液中药物浓度过高而发生横纹肌溶解引起急性肾功能衰竭死亡了十六例患者，于是拜斯亭被迫退出全球市场。而当时我们应用过0.3mg的拜斯亭对方600多例六十岁以上高低密度脂蛋白胆固醇的患者，非但疗效出色且无一例发生肌损、肝损的发生。
2002年（中国2012年上市）随着肠道胆固醇回吸收抑制剂依折麦布的上市，其联合一片上市剂量他汀类药物可使LDL继续下降20%左右，超过三倍剂量他汀类药物的降脂效果，且其主要通过肾脏捯排泄。这样的联合使用既可避免使用超大剂量他汀类药物带来的副作用（他汀类药物加倍只能使LDL下降增加6%），基本上可以使LDL下降50%-60%。价格远比注射用的PCSK9抑制剂便宜且安全。目前这种联合治疗应推荐为单一他汀类药物不能使LDL达标的最佳选择。
2023.3.25
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