今天我们再一起学习黄雨华老师讲课《淋巴瘤病理诊断的组织学基础》：淋巴结形态评估要点（上）：怎么看被膜、淋巴窦。淋巴瘤基层培训系列讲课笔记由渭南市妇幼保健院 曹芳芹老师 和我本人一起整理，为了便于大家理解，我们尽量1:1还原老师的讲课内容。下期预告：淋巴结形态学评估要遵循的要点（下）：怎么看淋巴结基本结构和细胞形态。
点击下方蓝字回顾前五次的淋巴瘤诊断基础课的知识点：
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（淋巴瘤诊断基础课）黄雨华老师-简单理解淋巴结组织学
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淋巴结形态学评估四要点
在淋巴结的形态学评估里，我们不是一拿到切片，马上就去看细胞长什么样，核的大小，核仁大小，并不是这样，我们要遵循几个评估的要点：
1.被膜：厚薄、被膜外浸润情况；
2.淋巴窦：是否开放、异型细胞；
3.基本结构（初级及次级）淋巴滤泡、T小结；
4.细胞形态：高倍镜观察淋巴细胞形态。
第一步要先看被膜。被膜我们可以简单理解成一个国家的边界，看看被膜的厚度如何？是否均匀？有没有一些异型的淋巴细胞跑到被膜外侧浸润？就像看一个国家边界是否稳定，有没有不法分子的入侵，观察被膜非常重要；
第二步要评估淋巴窦。淋巴窦就像城市的交通枢纽/主要干道，输送淋巴细胞，我们要观察这个主干道是否开放流通，流通的是正常淋巴细胞还是异型淋巴细胞；
第三步要看基本的结构。基本结构就像城市的主要建筑物,主要建筑物的初级、次级淋巴滤泡是否保留完好，T细胞所形成的T小结是否可辨识，这就是所谓的辨认基本结构。如果一个国家，它的边界是好的，没有外侵，城市里面的交通枢纽是开放的，没有敌人，城市的主要建筑物是完好的，相信它的问题不大；
第四步再高倍镜下去仔细的看淋巴细胞的形态，这才是最后的一个步骤。最后看一看道路上走的人群，以及各建筑物里面的细胞形态是否可以辨识，是不是好人？
这就是整个淋巴结形态评估的基本步骤，遵循的是先看被膜，二看淋巴窦，三看淋巴基本的结构，四看细胞形态，这样一个步骤，接下来将一一拆解这几个步骤。
一、先看淋巴结的被膜
前面我们讲到，正常情况下，整个淋巴结的被膜非常的纤薄、均匀一致，并且淋巴结外的脂肪里面没有异型淋巴细胞的浸润。那么，异常的淋巴结被膜，我们将会看到什么样的情况？
这是梅毒性淋巴结炎，整个纤维性的被膜变得非常厚，说明里面经历了较长时间的生长或者炎症刺激，或者是肿瘤性病变的时间比较长了，导致了纤维组织的增生。不管是炎症还是肿瘤，被膜增厚是一个不正常的现象。
这个病例里面，被膜原本在的位置应该是在这里（红线所指），但是被膜外的脂肪组织里面出现了淋巴细胞，即发生了被膜外的浸润，往往提示这个淋巴结可能有问题，更多的时候是淋巴瘤，有时候炎症也可以有被膜外的淋巴细胞浸润，这时候我们要总体评估，反正给我们的信号就是这个淋巴结的被膜不太正常，要掌握的第一点，就是在低倍镜下先看淋巴结的被膜以及被膜外的情况。
二、看淋巴窦
被膜下有边缘窦，髓质里面有髓窦，这些开放的空隙里面有淋巴细胞、组织细胞、浆细胞运输，我们把它们比喻成交通枢纽，正常淋巴结里面淋巴窦是保留的，城市的交通干道全部都是畅通的，如果交通枢纽被堵，被入侵，里面可能就发生了一些问题，这就是淋巴窦评估的重要意义。
如图所示为淋巴窦，开放的腔隙样的结构里面流淌着淋巴细胞、组织细胞和浆细胞，这就是它的一个特点。
髓窦内浆细胞比较多。B细胞经过分化成熟的过程，通过髓窦，从输出淋巴管输送出去到其他组织和脏器，发挥浆细胞免疫效应的功能，这是髓窦的特点，我们评估淋巴结是否正常的第二点就是要看髓窦是否开放。
值得一提的是，为了展示窦的结构，我们给大家选取的是一个窦比较明显的淋巴结。然而在实际工作中，人体不同部位的淋巴结窦是否明显、开放程度会有所区别，比如颈部、腋窝、腹股沟淋巴结往往看不到开放的髓窦。腹腔淋巴结的窦看起来比较开放，比较显著，所以我们年轻医生刚开始学习的时候要看窦的结构，可以挑选一个腹腔里面切出来的淋巴结。
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