关键词：叶氏旋覆花汤方证；茯苓桂枝甘草大枣汤方证；左侧胸胁持续疼痛1个月，经方3剂而愈
病例实录
范某，男，82岁，初诊日期：2013年9月27日。
主诉：胸闷、憋气反复发作9年余，左侧胸胁部持续疼痛1个月。
现病史：患者于2004年10月初出现胸闷、憋气，心前区疼痛，于我院心内科住院，诊断为冠心病，房颤，予对症治疗，好转出院。之后患者多次因胸闷、憋气于我院门诊及住院治疗，仍反复发作胸闷、憋气。
1个月前患者出现左侧胸胁部持续疼痛，伴胸闷、憋气。
刻下症：左侧胸胁部持续疼痛，疼痛向咽部放射，自觉有气从左侧肋下缘向上冲至咽喉部，伴胸闷、憋气，喜长出气，时有口苦，纳可，时有腹胀，偶有咳嗽，有少量痰，偶有烧心，汗少，易急躁，无畏寒肢冷，纳眠可，大便1日1次，大便偏稀，夜尿1次，小便量少，有排尿不尽之感。
查体：体形偏胖，面色㿠白，左下肢轻度水肿。舌暗，有明显的瘀斑瘀点，苔水滑，脉弦细。
辅助检查：心脏B超：双房增大，主动脉瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）。心电图：心房纤颤。
方证辨证
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”笔者临床体会到叶氏旋覆花汤的方证是：脐上水分穴压痛明显，胸前区不适，喜按揉胸前区，按揉后缓解，诸症常觉休息时加重，活动后减轻，舌暗，脉沉涩或弦或弦涩。本案患者虽然没有“脐上水分穴压痛，喜按揉胸前区”，但症见左侧胸胁部持续疼痛，时有口苦，易急躁，舌暗，有明显的瘀斑瘀点，脉弦细。仍是符合叶氏旋覆花汤的方证，故方证辨证为叶氏旋覆花汤证。
《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》说：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”笔者临床体会到茯苓桂枝甘草大枣汤的方证是：心悸（脐下动悸），奔豚状（已作或欲作均可）。本案患者症见自觉有气从左侧肋下缘向上冲至咽喉部，伴胸闷、憋气，大便偏稀，小便量少，有排尿不尽之感，苔水滑。符合茯苓桂枝甘草大枣汤的方证，故方证辨证为茯苓桂枝甘草大枣汤证。
诊断与治疗
中医诊断：胸痹 叶氏旋覆花汤证 茯苓桂枝甘草大枣汤证。
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心律失常 永久性心房纤颤 心功能3级。
治疗：方用叶氏旋覆花汤合茯苓桂枝甘草大枣汤。
旋覆花45g（包煎），茜草15g，薤白18g，当归12g，柏子仁12g，郁金15g，桃仁12g，茯苓40g，生甘草30g，桂枝25g，大枣20g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用，7剂。
二诊：患者诉服药后第3天即胸闷、憋气明显减轻，约好转80%，左胸胁部疼痛消失。口苦消失。喉中微觉有痰，咯不出。纳眠可，夜尿增多，约5-6次/晚，大便1-2次/日，常于早饭后排大便，大便成形，不干不稀。下肢水肿及乏力症状减轻，说话久后自觉底气不足。舌暗，有瘀斑，苔黄腻略水滑，脉沉。
治疗：继续服用3剂，患者胸闷、憋气、左侧胸胁部疼痛均告愈。
按语
（一）、关于疗效：本案患者服用中药汤剂（旋覆花汤合茯苓桂枝甘草大枣汤）3剂后即左胸胁疼痛消失，胸闷、憋气减轻约80%，口苦消失。患者儿子以为奇，进修医生龚某目睹整个治疗过程，深感经方的疗效神奇！
（二）、叶氏旋覆花汤方证：《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。旋覆花汤方：旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许。”旋覆花汤中的葱，笔者临床上喜用薤白代替（后注：笔者后来发现直接用青葱，临床疗效更好），新绛因药房无备，笔者用茜草10～15g代替。清代叶天士称旋覆花汤为辛润通络法，并用旋覆花汤治疗肝络凝瘀一证，加当归、桃仁、柏子仁。笔者临床体会到叶氏旋覆花汤的方证是：脐上水分穴压痛明显，胸前区不适，喜按揉胸前区，按揉后缓解，诸症常觉休息时加重，活动后减轻，舌暗，脉沉涩或弦或弦涩。
（三）、茯苓桂枝甘草大枣汤方证：《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》说：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤，甘草二两，炙，大枣十五枚，桂枝四两。上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”清·程林《金匮要略直解》说：“汗后脐下悸者，阳气虚，而肾邪上逆也，脐下为肾气发源之地，茯苓泄水以伐肾邪，桂枝行阳以散逆气，甘草、大枣甘温助脾土以制肾水。煎用甘澜水者，扬之无力，全无水性，取其不助肾邪也。”本案患者症见自觉有气从左侧肋下缘向上冲至咽喉部，伴胸闷、憋气，大便偏稀，小便量少，有排尿不尽之感，苔水滑。符合茯苓桂枝甘草大枣汤的方证，故用之以通阳降逆，培土制水。
方证总结
✦叶氏旋覆花汤的方证是：脐上水分穴压痛明显，胸前区不适，喜按揉胸前区，按揉后缓解，诸症常觉休息时加重，活动后减轻，舌暗，脉沉涩或弦或弦涩。
✦茯苓桂枝甘草大枣汤的方证是：心悸（脐下动悸），奔豚状（已作或欲作均可）。
医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》
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