郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024年12月16日 14:16 广东
[159] 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。
成无己《注解伤寒论》：伤寒服汤药下后，利不止，而心下痞硬者，气虚而客气上逆也，与泻心汤攻之则痞已。医复以他药下之，又虚其里，致利不止也。理中丸，脾胃虚寒下利者，服之愈。此以下焦虚，故与之其利益甚。《圣济经》曰：滑则气脱，欲其收也。如开肠洞泄、便溺遗失，涩剂所以收之。此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄。下焦主分清浊，下利者，水谷不分也。若服涩剂而利不止，当利小便，以分其气。
张璐《伤寒缵论》：误下而下利不止，心下痞硬，服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之，他药则皆荡涤下焦之药，与心下之痞全不相涉，纵痞硬微除，而关闸尽撤，利无休止，反取危困。用理中以开痞止利，原不为过，其利益甚者，明是以邻国为壑，徒重其奔迫也，故用赤石脂禹余粮固下焦之脱，而重修其关闸。倘更不止，复通支河水道，以杀急奔之势，庶水谷分而下利自止耳。
柯琴《伤寒论注》：服汤药而利不止，是病在胃；复以他药下之而利不止，则病在大肠矣。理中非不善，但迟一着耳。石脂、余粮，助燥金之令，涩以固脱，庚金之气收，则戊土之湿化。若复利不止者，以肾主下焦，为胃之关也，关门不利，再利小便，以分消其湿。盖谷道既寒，水道宜通，使有出路，此理下焦之二法也。
尤怡《伤寒贯珠集》：汤药，亦下药也。下后，下利痞硬，泻心汤是已。而复以他药下之，以虚益虚，邪气虽去，下焦不约，利无止期，故不宜参、术、姜、草之安中，而宜赤脂、禹粮之固下也。乃服之而利犹不止，则是下焦分注之所清浊不别故也，故当利其小便。
陈修园《伤寒论浅注》：痞不特上中二焦之为病也，即下焦不和亦能致痞。伤寒，服攻下之汤药，下后则下焦之气下而不上，故下利不止；上焦之气上而不下，故心下痞硬。伊圣泻心汤所以导心下之火热而下交也。服泻心汤已，则心下之痞满既除，而上中之气亦和矣。复以他药下之，则下焦之气益下而不能上，故利不止。医又认为中焦虚寒，以理中汤与之，利益甚。善理中者，温补脾胃，其效专理中焦，此利不在中焦，而在下焦，当以赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，法在分其水谷，当利其小便。
此一节，言下焦不和以致痞，发千古所未发。
黄元御《伤寒悬解》：伤寒，误服寒凉汤药，伤其中气，利下不止，心下鞭。服泻心汤已，下利未止，谓其中有积热，复以他药下之，阳气脱陷，下利不止。医又意中寒，以理中与之，其利益甚。理中者，但理中焦，此之下利，在于下焦滑脱，何以能止？宜赤石脂余粮汤，固下焦之滑脱，利乃可止也。若使复利不止者，必由土湿水停，前窍不通，而后注二肠，当利其小便，水道开而谷道合矣。
张志聪《伤寒论集注》：《神农本经》太乙、余粮、禹余粮各为一种，既云太乙禹余粮，此方宜为三味，或相传有误。
合下三节，皆论三焦不和而为痞。此节言下焦主决渎，次节言上焦主经脉，三节言中焦主中胃。伤寒服汤药者，言外邪已解也。下利不止，心下痞鞭者，言胃气空虚而三焦不和也。服泻心汤已，谓上焦之病气已去。复以他药下之，谓中焦之病气已和。尤利不止者，此利在下焦，若医以理中与之，温其中焦则利益甚。夫理中者，理中焦，此利在下焦，必治其下焦而中上皆和，方为有济，其庶乎赤石脂禹余粮汤主之。石性镇坠，主治在下而各有所司，石脂乃石中之脂，气味甘温，主养心气，能调上焦之气而下交者也；太乙余粮得土气之专精而和中焦；禹余粮得水气之专精而和下焦。三焦通畅，人即安和。复利不止者，当利其小便，盖下焦主济泌别汁而渗入膀胱，赤石脂禹余粮汤非分别水谷者也，而况理中乎？意谓治三焦者，当审别其上下焉。
方有执《伤寒论条辨》：服泻心汤已以上，承上条而再言之也。复以他药下之利不止，言再治之不对。医以理中与之利益甚，言愈误也。理中者以下，乃明其误而出其治。《难经》曰∶中焦者，在胃中皖，主腐熟水谷，下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传道也。《灵枢》曰∶水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大小肠而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。然则利在下焦者，膀胱不渗而大肠滑脱也，禹余粮甘，平，消痞鞕而镇定其脏腑，赤石脂甘温，固肠虚而收其滑脱。然收滑脱矣，而利仍不止者，膀胱不而渗水谷不分也。利小便者，导其水而分清之，使腑司各行其所有事也。腑司各行其所有事，则利无余治，而愈可必矣。
王子接《绛雪园古方选注》：仲景治下焦利，重用固涩者，是殆以阳明不阖，太阴独开，下焦关闸尽撤耳。若以理中与之，从甲己化土，复用开法，非理也。当用石脂酸温敛气，余粮固涩胜湿，取其性皆重坠，直走下焦，从戊己化土阖法治之。故开太阳以利小便，亦非治法。惟从于阳明拦截谷道，修其关闸，斯为直捷痛快之治。
吴谦《医宗金鉴》：伤寒服汤药，下利不止，心中痞硬者，误下之所致也。下利痞硬，乃虚痞也，服泻心汤已合法矣。而痞不愈，复以他药下之，痞虽去而利不止，医与理中汤温之，其利益甚。不知理中者，理中焦也，此利在下焦，属滑脱也，故用赤石脂禹余粮汤，涩滑固脱，利可止也。若止而复利，则当审其小便之利与不利。小便若利，当佐以温补之药以收全功；小便不利，是水无去路，固涩日久，所以复利不止。则又当利其小便，使水道通而利自止矣。
喻嘉言《尚论篇》：汤药者，荡涤肠胃之药，即下药也。误下而下利不止，心下痞硬，服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之，他药则皆荡涤下焦之药，与心下之痞全不相涉，纵痞硬微除，而关闸尽撤，利无休 止。反取危困。用理中以开痞止利.原不为过。其利益甚者，明是以邻国为壑，徒重其奔迫也。故用赤石脂禹余粮，固下焦之脱，而重修其关闸。倘更不止，复通支河水道，以杀急奔之势，庶水谷分而下利自止耳。
程知《伤寒经注》：本草谓赤石脂辛甘酸平，主泄澼下利，禹余粮甘寒，主寒热烦满，漏下赤白，二物皆质重而气寒，得土之气而有金之用，故可以治下焦之脱，清下焦之热，亦可以镇坠上焦之痰饮，用之殊有奇效也。
钱潢《伤寒溯源集》：此条自伤寒服汤药至利不止，皆承前误下成痞之义，不必重看。医以理中与之一段，盖示人以病无一定之情，治有变通之法，当审察机宜，随时应变，未可专守一法概治诸症也。前五泻心汤诸症，无论寒热攻补之法，皆以邪在中焦为治，而不知更有气虚下陷，利在下焦者，故曰理中者，但能理中焦之虚寒而已，与下焦毫不相涉，病药相悬，故其利益甚也。谓之益甚者，言药不中病，不能止而益甚，非理中有所妨害而使之益甚也。《尚论》以邻国爲壑譬之，亦过情之论也。病既在下，大肠滑泄，非重不足以达下，非涩不足以固其脱，故以赤石脂禹余粮汤主之。然此方此法，犹是过文语气，非仲景着意处，其所重者，全在复利不止，当利其小便句。言元气未尽虚脱，不过大肠滑泄，则以赤石脂余粮涩之，亦足以取效。若已下再下，真气已虚，下焦无火，真阳不能司其蒸腾气化之功，则清浊不能升降，水谷不得分消，故利复不止，岂涩药所能治哉？必使下焦有火，气化流行，而后可以言治也。其但言利小便而不立方者，以三焦膀胱气化之说繁多，非一言可蔽，故不具载也。
张锡驹《伤寒论直解》：伤寒服汤药，言以汤药下之也。下之，则下焦之气下而不上，故下利不止；上焦之气上而不下，故心下痞硬。泻心汤所以导心下之火热于下行者也，故服泻心汤已，则痞硬当解，而上焦之气已和。复以它药下之，则下焦之气益下而不上，故利不止。医以利为中焦虚寒，与理中温之，利反益甚。理中者，所以理中焦之脾胃也，此利不在中焦，而在下焦，当以下焦之法治之。石脂、禹粮，石之精也，石性坠下，故以治下焦之利，非仅固涩也。下焦济泌別汁而渗入膀胱，故利不止者，又当利其小便以分别其水谷焉。夫心下痞，属上中二焦，此复言不特属上中二焦不和而成痞，即下焦不和而亦能成痞也。
王丙《伤寒论注》：人知二石性涩，不知其涩而能通，故治利亦能治痞。
魏荔彤《伤寒论本义》：此即上条误而再误之变证。······言伤寒而伤风亦在其中，不解表而误下，致上条之下利不止，心下痞硬，惟宜用前法，服泻心汤无疑矣。乃不能固守正义，而欲速改图，遂易以他药下之，利之不止宜也。医又臆度数下必虚，与以理中丸，而利益甚。盖浮上之阳不能下摄，致沉下之阴不能上升，下焦滑脱，徒理中焦无用，仲师处以理下焦之方，以赤石脂禹余粮汤主之。盖先涩塞其下焦滑脱，方可言治中焦之痞也。服之更不止，惟有利小便一法。五苓之用，桂枝升阳，猪苓泽泻降阴，茯苓白术仍是理中之意，乃合前条之理阴阳与理中兼施共享者，可以已其下利必矣。
吴贞《伤寒指掌》：此因下药太过，手阳明大肠受伤，关闸不合，二味涩以固脱也。复利不止，当利其小便，盖分其清浊，则便自坚。
高学山《伤寒尚论辨似》：汤字，当是他字之误，以汤他二音相似致讹，未可知也。盖论中他药，多是利剂，并无以汤药言下者，况读下文“复以他药”字句，则前此所服者可知矣。已字当另作一句，服泻心而利止痞减之谓，盖泻心之姜半，其辛温可以开痞，亦能止利故也。倘以其痞不尽，复以他药下之，则利不止，宜矣。理中原非误药，但提其中者，愈挈其下，故利益甚，亦丰此涩彼之理也。主赤石脂禹余粮汤者，非取涩以固脱也，只因中上二焦之阳位不宜于阴气，故心下痞塞而硬，下焦之主人纵进于上国，故下焦利不止，是下焦之关锁无主，所患者不在下脱而在上浮也，故于温滑重坠之品有取焉。盖温以聚气，滑以渗湿，重坠之义，欲从上中二焦，押还下焦之气，以奠安其地极耳。倘再不止，又因频用下药，推荡性急，不容分别水谷，而水谷并出之机，以成熟路耳，利小便者，水由故道，而后土维宁，禹疏九河之作用也。
吕震名《伤寒寻源》：利在下焦，关闸尽撤，急当固下焦之脱，石脂余粮固涩之品，性皆重坠，直走下焦，拦截谷道，修其关闸，此以土胜水之法。若复利不止，则又当通支河水道，以杀其下奔之势，而关闸始得完固。
陈伯坛《读过伤寒论》：生姜泻心证，利在上焦也，观干噫可知，《金匮》上焦竭善噫是也；甘草泻心证，利在中焦也，观谷不化可知，《金匮》中焦未和不消谷是也；本条则利在下焦矣。《金匮》下焦竭失便不能自禁制，何难下利不止乎，况伤寒妄服不经之汤药，汤者荡也，流荡无停，故下利不止。独是上文中风下利无”不止”二字，伤寒下利无”不止”二字，就如伤寒中风下利日数十行，未尝曰利不止也。不止必有邪在，汤药已将邪气打成两橛，在下焦者半，在心下者半，宜其心下痞，痞而硬。且将阳气卫气滚作一团，半为阳气硬，半为卫气硬。卫气出上焦，与阳气相得故合为硬，不同客气出胃中，与阳气不相并故独为硬。甘草泻心不中与，殆服半夏泻心汤，庶与阳气无柄凿，略与卫气有差池。观其服汤已，已者止也，药气卫气俱止而不行。痞即欲解，硬必未解，缘卫气却邪，药气泻邪，两气相左，迟迟未效者有之。乃曾不稍缓须臾，复以他药下之。同是利不止，他药显为汤药之续，医以为前此之利不暇顾也，转以理中与之，其亦知所变计者欤。岂知中焦之水，壑下焦则有余，偿下焦则不足，利未毕必利益甚，理中反为他药任咎也。一为顾名思义，理中者理中焦，不能兼顾下焦也。此虽利在中焦，无非趋势在下焦，中焦以不理理之可也，然则反对理中以立方耶。假令复以他药易理中，不理则乱，下利宁有底止乎? 赤石脂禹余粮汤主之，补理中之短，以尽泻心之长。非徒以土止水也，从卑下以塞其流，翻作上界之霖雨，心下且借水气为转移，二味药有神禹之遗泽存焉也。顾利止而复利不止者又何耶?得毋又蹈理中覆辙，令他药更得以辩谤耶? 正惟误下之药，一再利其大便，非利其小便，致趋下之邪，不利其小便，复利其大便。大便无余力以去邪，小便有余力以去邪，则不当重利其大便，当利其小便。五苓差胜于他药，即凡利小便之药，尽可以代五苓。盖下焦升则上焦降，下焦之邪固从小便去，心下之邪亦从小便去也。
二味纯是土质，皆大禹敷土之遗。一蕴土中取其脂，一生池泽称为粮，《本草经》相提并论，曰不饥轻身延年，治水功成之后，特留此以饷馈人间者也。独是本方明为利在下焦而设，塞其下之通果通其上之塞耶？土气无窍而不塞，水气则无窍而不通，九窍为水注之气也。况二便显分为二窍，用能别回肠而分清浊者，下焦之前窍有去路故耳。既堵填其后窍，则前部如经隔水之沙，小便从无不利之理。禹余粮且可炼饵服，可悟其息息相通矣。其复利不止之原因，岂防堵之未固哉？乃下趋之邪不知止，非大便不知止也。设不图其大便而图其小便，决渎之令行，自邪从前部去，就以寻常利水之汤药，得与有其功也。不然，五苓散具在，长沙不复与他药较短长。但听之曰当利其小便。利小便又何难之有？误下者大有补过之余地也。予人以自新之路，而出以宽假之词，吾欲感深而涕出矣。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此承上再示痞利之变，使学者知证共相，不主一因。日“伤寒服汤药，下利不止”，汤而不名，意在与丸药下之者有别(丸药多下实而不荡热，凡下剂为汤，皆可赅之)。误下因利不止，心下痞硬，若脉浮而濡弱者，宜桂枝人参汤(即理中加桂枝)；弦而按滑者，宜泻心汤进退。医见服泻心汤不愈，不解权衡轻重，随机救逆之法，遽然改辙，疑为热结，复以他药下之，痞证幸解，而利仍不止(不标汤名而但言他药，意在凡下剂皆可伤中，故再下而利仍不止，言利不更言痞，当知痞证必以下而愈，惟利未止耳)。医又以为数下伤中，法当止利，再以理中与之，意在姜、苓、参、术，温运脾阳；乃得汤而下利益甚者(变证更奇，庸工必至此束手)，师知病变不可一例。理中之剂，乃调理中焦，今理中而利转暴迫者，法当利在下焦，所谓大肠利者是也。因肠滑而胃不寒，故虽下而痞结幸解(知以前虽痞利，亦为热结胃阳内郁之证)，与理中则胃气转盛，胃气盛斯迫物下行，而肠滑不守，故服后利遂不止(按此证大肠滑利，当胃中和而能纳)。痞硬已解，中上二焦不病，脉象当寸关自和，独尺中滑而坠。赤石脂禹余粮汤主之，赤石脂味酸辛而性涩(入心、肝、大肠三经)，能止血气下行，禹余粮味甘微寒，性主收敛(入肝、脾、大肠三经)，皆涩以固脱之剂，肠滑而中无结滞者宜之。若邪未尽者，不可敛也。与汤肠利宜止，复不止者，法当利其小便，以水谷混合，致两道不得分行，其证必大便泄而小便短。若由膀胱之分注下闭者，与五芩利水则利自止。湿注下焦，脉当尺中濡滑而按之滞。不示方者，以随证消息，木无定法，同一水谷不分，若水气上乘于脾则腹满，水寒下移肾则清谷，又当于温肾理中求之，非但渗利一法而已。
曹颖甫《伤寒发微》：伤寒不解其表，先攻其里，以致太阳水气，与太阴之湿混合，下利不止，下后胃虚，客气上逆，以致心下结痞硬满，此时服甘草泻心汤，是也。乃服泻心汤已，痞去而利依然。观下文但言治利，不更言痞，可见其痞已愈。医以为协热利也，协热利本有四日复下之例。复以他药下之，利仍不止。医又以为太阴寒湿也，而以理中与之。果其证属寒湿，不难得温便愈，然竟利益甚者，盖理中作用，在升清而降浊，向以虚气膨胀于胃中，阻其降浊之力，中气得温而升，胃中积垢自当从大肠下泄而无余。若下焦水气不从肾关而出为溺，以至溢入大肠，则病不在中而在下，中气升，即下无所吸，此其所以利益甚也。大肠为水冲激，至于滑疾而不收，是当以收摄为主。赤石脂、禹余粮既能泄湿，又复敛肠，若肠中水气无多，利当自愈。其不愈者，必肠中水气甚盛，非用五苓散开其决渎，必不能杀其冲激之力也。
冉雪峰《冉注伤寒论》：此条为痞证误下救治方法，不宁补中，而且摄下，法外有法，所以示人者至深且切。首二句文词费解，向疑脱简讹佚。服汤药。是何物汤药，久读深思。若有所会。此条在太阳下篇，紧接痞证栏诸泻心下。凡解说都应依据痞证为出发点。着眼在两个利不止。而利不止，是平分两项。不是连属一项。伤寒服汤药，下利不止，是一项。文中无痞证字样，是将成痞未成痞。故从实隐去痞证不书。未成痞，即不能用疗痞汤药。用早。不惟促成上下隔阈的为痞，且能变成邪正逆趋的为泻。洞泻不止，为前五泻心条所无，可补上文意义所不足。言外显得痞证，泻心亦不宜用之过早，此为未成痞前的利不止。心下痞鞭，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，又是一项。证既痞鞭。当用泻心，乃一击不中。复下他药。前不当用泻心，而早用泻心，此又当用泻心。而不守信用泻心，此为已成痞后的利不止。查痞证只有下利，或曰下利数十行，未有下利不止者。利不止。里急当救里，用理中补益脾胃，扶持健运。似为合拍。然下利用此则可，下利而至于不止。中焦的虚败，变为下焦的滑脱，贸然与之，违反病机。参术呆钝。徒滞中宫，川壅而溃。更益其疾。故精思独嗣，乃立此固涩下焦，一填补中焦之赤石脂禹余粮方。后世温病家二甲复脉，三甲复脉，大抵即从此悟出。似此多方以求，宜无不愈，若犹不止，则不关胃肠内育道事，而为胃肠外水道事。水淫浸袭，泌别失司，又当利其小便。凡此将病理的整个原委，疗法的整个始束，合盘托出，理太奥折，故条文自下注释。康平本，理中者以下十一字，和复不止者以下九字，系小字补注，若为后人所加，果尔。这个后人扶经之心，迥非后世各注家所可企及，首二句尚有疑义，阙疑至今，惜乎其来得一加。
陆渊雷《伤寒论今释》：伤寒服汤药误下之，下利不止，心下痞硬者，乃甘草泻心汤证也。服汤已，病证不尽除者，是药力未足之故。而医者不知，以为泻心不中与，乃复以他药下之，一误再误，肠胃益虚，下利不止。至是，医亦知其虚，乃以理中汤与之，岂知下利益甚。“理中者”三句，盖后人旁注，误入正文者。谓理中固治心下痞硬而下利，今服汤而利益甚，何也？盖理中所治者，中焦虚寒，小肠吸收障碍之病，此则再三误下，直肠滑脱所致，是利在下焦，非理中所主也。赤石脂禹余粮汤涩滑固脱，乃直肠滑脱之主剂。若服汤仍不止者，必因肾脏机能障碍，水分不得排泄，肠部起代偿性下利之故，故当利其小便。
朱壶山《伤寒论通注》：小肠脾胃间之油膜属中焦，大肠膀胱间之油膜属下焦。下焦不能为胸膈间痞结病，所以协热下利无此证。伤寒误下成痞结者，中气一败，上下不交，阳欲下不能接受，阴欲上不能镇压之故。治痞误下利不止者，燥从湿化，肝郁不升，疏泄失职，水道癃闭，前泄无路，同奔魄门之故。夫小肠为消融水谷之重心，中西医所公认，肠管受寒凉下剂之刺激，蠕动过剧，不及分别消融后之液、固两体，使残废水分，不得由网膜外散，下入膀胱，合糟粕混同下趋，直出大肠。与西医谓大黄为植物性下剂，芒硝为盐类下剂，刺激肠壁，促其蠕动亢进，因之肠内容物移动迅速，不待水分吸收，下迫直肠之说，大致相同。《今释》者谓下利不止为肾脏机能障碍，水分不得排泄，肠部起代偿性下利，不尽吻治。小便不利之病原甚多，遇有不下利者，必穷无以应。此节太阳伤寒，服承气汤药，下利不止，心下痞硬者以此。治痞硬服泻心汤，而痞硬解，其利不止如故，医又误以为协热下利也，复以他药下之，中气大虚，表邪内陷，真成协热下利矣。医误以为治热无效，反而治寒，与人参、白术、干姜、甘草以理中，协热益甚。所以其利益甚，柯韵伯谓大肠不固责在胃，关门不闭责在脾，与以理中，利似可止，何至益甚？然始则以寒激热而成痞，祸及上焦，继则以热激寒而理中，祸及中焦，上焦之肺，下通膀胱，肺伤其气不充，膀胱不润而失利，中焦之胃，下合大肠，胃伤其气不行，大肠无燥而失禁，非《今释》者直肠滑脱最简单之解说，所能抉其微而穷其奥。经医者一误再误三误，几无从着手，南阳为简便之语以示人曰：理中者理中焦也，此利在下焦。使人知缓则治本，急则治标，用赤石脂之涩以收敛之，《内经》所谓涩可固脱也。用禹余粮之重以镇固之，《内经》所谓重可去怯也。与西医遇下利用白陶土、石灰水、兽灰之意同。再不止，当利其小便，分其清浊，不使水谷混同下趋则得矣。或曰：此时言利小便，亦非易易，肠管正蠕动迅速，何暇吸收水分，人肾变尿，充分排出？然此语出于西医，自是当然。中医调肺为水之上源，既无痞寒，又无表证，保固肺气，使之充分下行，清宁胃气，除去中途阻碍，稍加利水之剂，以为向导，下利自止。
承淡安《伤寒论新注》：伤寒，表证未解，应先解表；如服下剂，则肠胃虚寒而为下利不止，表邪内陷而为心下痞硬；下利而心下痞硬者，与甘草泻心汤，原为方证的对，医者殆未俟其发挥药效，或病重药轻，尚未全效时，复又下之，于是肠胃并虚，关闸不闭，成为滑脱而利不止矣。医者知其误，以理中汤与之，其利益甚；以理中为温化中焦虚寒，治小肠失去吸收功能之剂，此利在下焦，直肠失去吸收水分功能与括约肌失去其收摄作用也，非理中汤所得而治也，应以赤石脂禹余粮之固涩剂治之。若与赤石脂禹余粮汤而仍不愈者，则为大肠失去吸收水分关系，当促进肾脏之泌水功能以利小便之法治之。
本条之脉证、舌证：脉当为濡弱；舌当质淡，苔白。
苏世屏《伤寒论原文真义》：伤寒发于本阴，乃不服丸药下之，而服汤药下之，汤者荡也，推荡津液，陷入肠中，故下利不止。其本阴与热邪，则陷入心下，故心下痞硬，服泻心汤已，其痞当解。乃不俟须臾，复以他药下之，则下者益下，而利更不止。医又以为虚寒，游移无定，以理中汤与之，是以热增迫走津液，故利益甚。夫理中者，止能理中焦，此利乃津液滑脱，在于下焦，非关寒利，宜以赤石脂禹余粮汤固涩主之；复利不止者，乃气机逆转，水走大肠，当分利其小便，而利自止矣。
赤石脂甘平微温，禹余粮甘平微寒，二味合用，无甚寒热。唯质重性涩，用舌试之，细腻粘舌，煎汤服下，则直趋下肠，胶粘肠液，使之凝涩而不滑，其红黄色素，至大便数次，乃能净尽，即此可以见其功用。然利由肠液滑脱，下焦不能约束者宜之，若由膀胱之气不化，水从中焦趋入肠中，则宜分疏水道，利其小便，非此方所能治也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：先言上焦病，次言中焦病，此则言下焦病也。心下痞硬之证，泻心汤自为对的，故服汤后，病即止矣。乃医者于心下痞硬已止之后，疑其胸中尚有热结，复以他药下之，殊不知下焦之水因下而不可复制，利遂不止。此时医者又以为中焦虚寒，以理中汤投之利且加甚，此何故也》理中汤者，不过理中焦之寒而已，此下利不止，乃在下焦，不在中焦，故理中不中与也。当以收涩大肠之赤石脂禹余粮汤治之，病当可愈。若用收涩大肠之药以后，而下利仍不止，则不必止其下利，径利其小便可矣。盖小便利者，水量由前便分消，则大便之水尽，而下利自止，此大禹治水，疏通九河之法也。
此固涩大肠之品，然纯是石质，石为土之结晶，故仍为固土坚胃。理中重在温气补虚，此重在固塞水气，意在坚筑堤岸，非虚证也。下文曰“利其小便”，明是洪水泛溢，堤岸不足以御之，自应大开河道，以分其水势，此非理中之虚证可知矣。渴者宜五苓散，不渴者宜茯苓甘草汤。
此节开口便云“服汤药，下利不止”，殊无来历所服何汤？因何下利？皆令人怀疑莫释也，故除去该二句，以清眉目。
包识生《伤寒论讲义》：脾虚水痞，泻心固不能用：而胃药温中，亦不能用以治脾也。脾虽主中焦，然脾不化水，水积大肠，病源虽在中焦，病症实下焦之水不能排泄，故先师曰赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便，赤石脂非治其病源中焦之药耶。治病源不愈，则治其病症之小便，则无不愈者矣。
此言湿土水痞之治法也。夫太阴属肺脾，肺与大肠相表里，肺气不利，则下降于腹而雷鸣；脾气不化，则水液下泄而作利。然热利可攻，寒利不可攻也，所以泻心不能止利。脾胃之治法，固大同小异，然湿土燥金则大异也，故理中亦不能止利也。如此湿土痞利，总以燥湿为宜，燥之不愈，利之则无不愈矣。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：
归类补缺：“服汤药”为服泻下剂，而引起下利不止。此为多义证，表现有：①泻心汤证之下利(150、157、158条)。②理中汤证之下利(317、277条)。③赤石脂禹余粮汤证之下利。④五苓散证之下利。
本条为下利证的治疗原则及分类，并非一个病证形成的过程。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本为太阳伤寒，误下后下利不止，胃虚则心下痞硬，服泻心汤而病已，即病愈，此时再服泻药，复又下利不止，则非泻心汤可治。医者与服理中汤，下利更甚，因一再猛攻，大肠滑脱，而非中焦虚寒之理中汤证，应与赤石脂禹余粮汤固涩止利。若仍下利不止，为水谷不别，应利小便，随证选方。本条说明攻下之后，下利不止而病在下焦者，有两种情况：一是大肠滑而不收，用收涩的赤石脂禹余粮汤治之；另一种是病在前阴，小便不利，水谷不别，应利小便以实大便。
赤石脂禹余粮汤即赤石脂、禹余粮二药组成，二药均有很强固涩力，用于纯虚无实之久利滑脱证。若痢疾内有邪气，切不可以用此二药，以留邪在里。
陈慎吾《伤寒论讲义》：伤寒服汤药误下之，下利不止，心下痞硬者，甘草泻心汤证也。服汤已，病不尽除乃药力不足，医误认泻心之不中与，乃以他药下之，致肠胃虚，利下不止。医见甚虚，以理中与之而下利益甚。理中者，理中焦之义，盖小肠吸收障碍者服之立效。今下利之原因在下焦，是直汤滑脱，应以赤石脂禹余粮汤涩滑固脱方为正治。若服汤已仍不止者，必属肾机能发生障碍，水分不得排泄，肠部代偿而下利，故当利其小便也。
利其小便者，可随证与五苓散或真武汤。凡水泻之证皆肠中水分太多，发汗、利小便皆其治也。本条设法御病，言误下后利不止者，有冷热不调者宜泻心汤，胃气虚寒者宜理中汤，下焦滑脱者宜赤石脂禹余粮汤，水利失职者宜五苓散。因变示例，不可执一也。
倪海厦《人纪-伤寒论》：伤寒了，如果服了汤药，造成胃里面胀胀的，下利不停，服泻心汤好了，好了以后，医生认为里面可能又堵到了，再用其它药攻下，结果又下利不止，医生用理中汤，就是用白术、干姜、人参、炙甘草，让肠胃功能很快的恢复，结果吃了理中汤越利越甚，理中汤是理中焦的虚，被攻下了以后是下焦的虚，所以把中焦壮起来没有用的，这时候赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。在伤寒金匮里面有一原则、治利的时候，处方下去不能止利的时候利小便，想办法把大肠小肠里面的水导到膀胱小便出来，利就止掉了，所以临床上，包括霍乱、痢疾的上吐下泻、下利不止，都可以利小便把利止掉，利小便最好的药是猪苓、泽泻，所以把猪苓、泽泻加到止利的药里面。一般来说下利太厉害的时候，先用赤石脂禹余粮，这两味药是涩剂，石类药，现在禹余粮很少了，大部份市面上看到的是赤石脂，临床上下利不止，不需要用赤石脂禹余粮汤，因为禹余粮不容易买到，用白术、赤石脂，白术在药房里的炮制，一般来说是把白术炒黄土，还有一种是白术和赤石脂炒在一起，平常拿白术来健胃整脾的时候是用炒黄土的，用在止利的时候是用炒赤石脂的，加在小建中汤里面或半夏泻心汤里，利就止掉了。
下利出血的类似症状如何鉴别？先便后血，这不是大肠炎出血，是外痔出血；先血后便，这是内痔出血；血与便混合，这才是大肠炎下利。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。病本为伤寒，医者不辨表里虚实即以汤药泻下，因而损伤了脾胃之气。脾胃之气受伤，升降紊乱，气机痞塞，则“心下痞鞭”；清浊不分，故又“下利不止”。这种病理变化，正如《内经》所说“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”。此时可选用甘草泻心汤或生姜泻心汤，以调和脾胃之气，复其升降之机，使清者升，浊者降，则病愈。但是医不知此，反以他药泻下，使里气更虚，邪气内陷，而致下利不止。医见利不止，认为是中焦虚寒，而投以理中汤。但下利仍然不止，并有加重的趋势，即文中所说:“医以理中与之，利益甚”。这究竟是什么原因，作者自注说:“理中者，理中焦，此利在下焦”，意思是说理中汤是治疗中焦虚寒的方剂，对于下焦关门不固，滑脱不禁之下利证，用理中汤自然不能够取效。本证乃因屡经误下，元气受伤，固摄无权而致，也即如《素问·脉要精微论》所云:“仓不藏者，是门户不要也”所以，下焦不能约束二便而导致的滑脱不禁、下利不止之证，非用赤石脂禹余粮汤填补下焦、固涩止利不可。如果某些下利之证，经用本方后利仍不止并兼见小便不利之证的，则属于清浊不分、水湿偏渗大肠的水湿下利之证，治当利其小便，分清泌浊，则大便可实，可用五苓散。
赤石脂禹余粮汤由赤石脂、禹余粮二药组成，二药均属收涩固脱之药，尤对久泄滑脱之证更为适用，即所谓“涩可去脱”之治。柯韵伯曾指出：“大肠之不固，仍责在胃；关门之不闭，仍责在脾。此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠，盖急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要之此证是土虚而非火虚，故不宜于姜附。”柯氏所言，既明确了本方证与理中汤证的区别，也说明了与桃花汤证的异同。
本方在临床上，不仅治滑脱下利，还可治脱肛、带下等证。赤石脂、禹余粮二药煎汤不如以末服为好。喻嘉言曾以本方为末与饭拌和服用，治疗下焦下利证，此法可以借鉴。
本条为治疗下利提出四种方法，归纳起来即：心下痞而下利用甘草泻心汤；中焦虚寒下利用理中汤；下焦滑脱下利不止用赤石脂禹余粮汤；水液偏渗、清浊不分而下利，当利其小便，用五苓散。当知仲景设方御变，并非以药试人。
陈亦人《伤寒论译释》：本条紧接在泻心汤证之后，意在说明误下而致的痞利证，并非泻心剂所能统治，而应根据具体病情，进行综合分析，辨证论治。伤寒邪在表，反而服用泻下的汤药，必然正伤邪陷，因而下利不止，心下痞硬，痞、利并见，按理可治泻心汤，但服泻心汤之后，病情未减，这可能是暂时药力未达，应作具体分析。可是医者未能仔细辨证，又用另一种泻下方药，未免错上加错，这与上条“医见心下痞，谓病不尽，复下之”的错误是一样的，但上条误下的后果是“其痞益甚”，本条误下的后果是利仍不止，可见治误虽同，而变证的机转又有上逆与下奔的差异。这时的下利如何治疗？接着列举三种不同的治法：如果下利属于中焦虚寒，用理中汤温中祛寒，即当利止痞消。但服后下利不仅未止，反而更加厉害，这表明下利不是中焦虚寒，可能是下焦滑脱不固，则当用赤石脂禹余粮汤以固涩下焦。此外，下利还可能由于三焦气化不利，泌别失职而水液偏渗，所以在使用固涩之剂仍然无效的时候，可用利小便的方法，如五苓散一类方剂。临床上这样屡更方药的情况确实存在，似乎是以药试病，然而，本条的意义并不在此，而是阐明治法的决定，必须以辨证为前提，只有法与证（病机）合，才能收到预期的效果。不但痞、利的治疗如此，其他一切病证都是如此，所以，具有普遍性意义。
成氏释“服泻心汤已”为与泻心汤攻之则痞已，与原意不合，果真痞已除，即使庸医也不会再用他药攻下，前条“医见心下痞，谓病不尽，复下之”，可以互证。柯氏提出固涩和利小便，是理下焦之二法，扼要可从。要之，本条的中心思想是：临床治病，必须遵循辨证论治的原则，不可板守套方。如下后脘痞下利，因中虚热结而升降失常的，治宜甘草泻心汤；由于中焦虚寒的，治宜理中汤；下利不止，属于下焦滑脱的，治宜赤石脂禹余粮汤；属于清浊不分的，治宜淡渗法以利小便。这些都充分说明辨证求因（机），随机论治的重要意义。
李克绍《伤寒论讲义》：伤寒服汤药后，引起下利不止，心下痞硬，根据上条所述的治法，凡协表热的，当治以桂枝人参汤，不协表热的，治以理中汤。但医者未用理中，反治以泻心汤，药不对证，故利不止痞不除。后又以他药泻下，下利仍不止，医如治以理中汤，药虽对证，但已迟一步，因为连续误下，已有下焦滑脱的可能，理中汤虽能消中焦之痞，却不能止下焦之利。 故服药后利仍不止的，即可确诊为利在下焦，当以固涩大肠为主，用赤石脂禹余粮汤。如果服后仍下利不止，非药不对证，乃是清浊不分，水不归 膀胱所致，可以利其小便。
本条的治疗经过比较曲折复杂，其中“服汤药” “他药下之”是误治, “服泻心汤”是药不对证，至于“以理中与之”，是说痞虽治愈，但治下利已迟一步，其他如“赤石脂禹余粮汤主之” “当利其小便”等，都是辨证求因，并非以药试病。
小结
凡太阳病未解，不先解表，反用吐下，或汗下倒施，都属误治。由于病人脏气的盛衰不同，故误治后的变证也不一致。有里虚兼表不和，在里气渐充后，郁冒汗出而解的；有里虚下利，心下痞硬兼表热未罢的桂枝人参汤证；有表里俱虚而脉微细振寒的；有阳虚昼日烦躁的干姜附子汤证; 有阴阳俱虚而昼夜烦躁的茯苓四逆汤证；有伤心阳轻则心悸自冒心，重则耳聋的桂枝甘草汤证，甚则因肾水上凌，欲作奔豚的苓桂甘枣汤证；有伤脾阳轻则胀满，重则吐逆，甚至心下痞硬，吐利交作的；有因脾不散精而水饮内停的苓桂术甘汤证；有因伤肾阳而阳随水泛的真武汤证；有因连续攻下以致大肠滑脱的赤石脂禹余粮汤证；还有因汗后肺气大虚，形寒饮冷而致喘的。总之，应根据症状变化，随证施治。
郝万山《伤寒论讲稿》：因心下痞证有下利的见证，故下一证当属痞证的类似证候。本条所列治利四法，包括了泻心汤类的升降治利法，适用于中焦斡旋失司，枢机痞塞，升降失调的下利；理中汤的温中补虚止利法，适用于脾阳脾气虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱的下利；赤石脂余禹粮汤的涩肠固脱止利法，适用于关门不固，纯虚无邪，大肠滑脱的下利；利尿方剂（如五苓散、真武汤、猪苓汤）的利小便实大便法，适用于清浊不分，水浸肠道的下利。
曾有人以本条为例，说张仲景认证不准，辨证不确，随便以药试人。我想，我们可以认为，这是仲景列举治利四法的一种写作方法，或者说是设法御变的思考。
方由赤石脂、禹余粮二药组成。赤石脂甘酸性温而涩，禹余粮甘涩而平，二物配伍，涩肠固脱而止利。
本方以收涩为主，古代医家除了用本方治疗久泻滑脱以外，还用其治疗久 咳不止，邪气已去而肺气不收者；现代用本方治疗慢性肠炎、慢性痢疾、脱肛、崩中漏下等属于滑脱不禁者。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述痞证与下利的辨证。从表面看，本条的大部分文字内容谈的都是有关于下利的问题，其实，本条的重点是“下利不止，心下痞硬”一句。伤寒服汤药，出现了两个症状，下利不止和心下痞硬，这就需要仔细地进行辨证和诊断，是下利证呢？还是痞硬证呢？从“服泻心汤已”得知，医生的初诊还是痞硬证，可能是医者认为痞证中本来就包含着下利。令人遗憾的是，诊断错了。因为与泻心汤以后，痞硬不但没有得到解决，下利反而更加严重了。我们从“复以他药下之”，知道了这件事。也就是说，尽管出现了心下痞硬，也应该辨证诊断为下利证。肯定是开始服汤药伤损了中阳，中焦虚寒，清阳下趋就下利不止，阴寒凝聚则心下痞硬，这本来属于桂枝人参汤的适应证，决非半夏泻心汤所能够治疗的。但是医家眼里只有痞证，误用泻心汤，药不对证后，又复以他药下之，接二连三地治疗错误，带来了一系列的下利问题。以上讨论的，就是本条的重点，痞证类似证的鉴别。
条文后面的内容是医者犯了虚虚之戒以后，仲师顺便论述的有关于下利的治疗。下利与痞硬并见，是中焦虚寒，按照常理应该用理中丸。但是服了理中丸后，下利仍然不停止，知道这是屡用下药，损伤了下元，病位已由中焦的虚寒利转为下焦的虚寒滑脱了，所以用赤石脂禹余粮汤温阳涩肠，固脱止利。最后仲师还补充了下利的另外一种治法，这就是利小便以实大便。如果是涩肠固肠下利还不停止的话，就要考虑是不是水液气化方面的问题。因为气化不利，津液偏渗大肠的话，也会下利不止的。这种下利证就要采取利小便以实大便的治法，可酌情选用五苓散。
赤石脂甘酸性温，禹余粮甘涩性平，两味药合起来用，酸固脱，涩肠止利，是治疗下焦虚寒久利滑脱的良方。
肖相如《伤寒论讲义》：本条论述误下致痞及下利不止的证治。伤寒为病在表，服汤药致下利不止，心下痞硬，说明是误用泻下药物，伤害了胃之气。脾虚清气不升，故下利不止；升降失常，寒热错杂，气机塞于中，故心下痞硬，本证治以泻心汤，如甘草泻心汤，原属对证，其所以不效，可能是病重药轻仍可续服。医见服泻心汤不愈，误认为实邪所致，遂以他药下之，以致里气更虚，关门不固而下利不止。医又认为是中焦虚寒之下利，而治以理中汤温中健脾，然下利不仅不止，反而更加严重。这是因为“理中者，理中焦，此利在下焦”，仲景回答了服药不愈的原因。为此，当以赤石脂禹余粮汤涩肠固脱，以止下利。若服赤石脂禹余粮汤而下利仍不止者，其人又有小便不利者，此乃下焦气化不利，清浊不分，水气渗于大肠之故，治当利小便而实大便，使水湿去而达到止泻的目的。
赤石脂禹余粮汤中赤石脂酸温收涩，禹余粮甘平固涩，二者皆入胃与大肠经，均能涩肠固脱止利。
本条以伤寒误下为始因，引出几种下利的辨证与治法，即邪陷表解，脾胃气虚，寒热错杂，升降失常，气机痞塞，心下痞硬，下利不止者，用泻心汤和胃消;若脾胃虚寒，表邪不解，而见心下痞硬，利下不止者，当用桂枝人参汤温中散寒，两解表里；若表解邪陷，纯属中焦虚寒者，则宜用理中汤温中散寒；若属下元不固，滑脱下利者，当以赤石脂禹余粮汤涩肠固脱止利；若见大便泻利不止而小便不利者，是脾运失职，水湿偏渗于大肠，清浊不分，水道不利之证，当治以利小便，分清浊而实大便。了解到以上各种下利的证候，以及它们之间的内在联系，对指导临床辨治下利有重要意义。
吕英《伤寒一元解》：
1．此条乃继生姜泻心汤及甘草泻心汤两条之下利后，论述痞证中下利的另一条病机规律。第157～159三条的共同病机为中气均受损，但此条医者按常理推断“复以他药下之，利不止”，病机为中阳受损，予以常规治虚寒下利的理中丸或汤后，下利却加重。原文告知“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”，说明临床遇到此种情况需考虑肠道液津不足、失于滋养而滑泄不止。其理为位居下焦的大小肠所主病的特点，“小肠是主液所生病者”，“大肠是主津所生病者”。因肠道内正常的汁膏类物滋养不足，无法发挥正常兜涩水分的作用，即大肠小肠无法发挥分清化浊、固摄的作用，此时重在固摄利湿，而赤石脂禹余粮汤既能泻湿，又可敛肠，从而达到止泻的效果。
2．“复不止，当利小便”之方借三焦气化乃是捷径，临床体会：五苓散是首选之方，若伴湿火，选用明医堂之宣降散。
——全文完——
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