安全有效抗凝是血液净化治疗成功的先决条件。甲磺酸萘莫司他（NM）是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有多靶点抗凝效应，作用于凝血酶、Ⅶa、Ⅹa和Ⅻa等关键凝血因子，可用于体外循环的抗凝。NM在体外循环中注入血液后即开始降解，血液净化还通过弥散、对流和吸附等方式清除相当比例的NM。少量NM进入体内后则通过肝脏和血液快速降解，半衰期仅5~8 min，对体内凝血功能影响较小，因而具有体外局部抗凝特性。与其他抗凝剂应用于全身抗凝相比，NM显著降低出血发生率，不仅适用于常规血液净化抗凝，还适用于存在出血风险和活动性出血的患者。目前，NM已应用于除活性炭吸附以外的所有血液净化模式。尽管NM作为血液净化抗凝剂在国外已经使用30余年，但其国内应用时间尚短，亟须专家意见指导临床规范应用。本专家共识主要依据临床证据和专家经验形成，注重引领性、指导性和实用性，旨在推进NM的临床实践规范，提高血液净化治疗的安全性和有效性，促进我国血液净化的高质量发展。
NM药理学和药代动力学特点
1.NM药理作用
NM是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，药理作用包括：（1）抗凝作用，通过抑制凝血酶、Ⅶa、Ⅹa和Ⅻa因子活性而发挥抗凝作用。（2）抗纤溶作用，可与纤维蛋白溶解酶结合，延长纤维蛋白溶解时间。（3）抗血小板活性，抑制血小板聚集，并可促进聚集的血小板解聚。（4）抑制胰蛋白酶作用，对游离胰蛋白酶及与α2-巨球蛋白结合的胰蛋白酶、磷脂酶A2都具有抑制作用。（5）其他，抑制激肽释放酶-激肽系统和补体系统等。
2.NM药代动力学
（1）肝脏和血液代谢NM在体内迅速被代谢、降解，其半衰期为5～8 min。一般情况下，80%和20%的NM分别经肝脏和血液清除，血液清除中约90%的NM经红细胞降解。
（2）血液净化清除血液净化可通过弥散、对流和吸附在体外清除部分NM。间歇性血液透析治疗时经透析器可清除约40%的NM，进入体内的NM不足4%。虽然，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）时，单位时间内经弥散清除的NM有所减少，但部分滤器可同时通过吸附机制清除NM，如聚丙烯腈膜材（包括AN69、AN69ST和Oxiris等），此类膜材对NM的吸附力高于聚砜、聚甲基丙烯酸甲酯和三醋酸纤维素膜，滤器后NM的浓度显著降低。
3.注意事项
NM不良反应发生率较低，但仍应注意识别。偶见恶心、呕吐、血小板减少、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、高钾血症、低钠血症、肝功能异常等，在极少数情况下需停止给药。NM罕有过敏反应，个案病例报道显示其可导致休克、呼吸困难，甚至心脏骤停等，应立即停药并避免再次使用。
25条推荐意见
推荐意见1（1B）：适应证
NM适用于血液净化疗法的体外循环抗凝治疗，包括CRRT、间歇性血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆吸附、血液灌流和多种技术组合的杂合模式等。
推荐意见2（1B）：预冲液配制和预冲剂量
NM粉剂须以5%葡萄糖注射液溶解，待其完全溶解后加入0.9%氯化钠注射液配制预冲液。预冲液NM浓度为20～40 mg/L，预冲液用量一般为1～3L。具体用量根据不同血液净化模式决定。
推荐意见3（1B）：泵注液配制和初始剂量
采用5%葡萄糖注射液溶解并配制NM泵注液。体外循环开始的同时通过抗凝剂注入管持续推注，初始剂量一般为20～50 mg/h。具体剂量根据患者情况决定。
推荐意见4（1B）：抗凝监测指标
建议通过监测活化凝血时间（硅藻土法）或活化部分凝血酶时间评估NM的抗凝效果和安全性。
推荐意见5（1C）：抗凝监测方案和采血部位
建议在首次使用或剂量调整后常规监测凝血功能，并制订个体化监测方案。治疗前和治疗过程中应于外周静脉或体外循环的动脉端采血，评估NM对体内凝血功能的影响。治疗过程中于透析器后或静脉端采血，监测体外抗凝效果。必要时也可在透析器前采血。
推荐意见6（1C）：抗凝目标和剂量调整
治疗过程中需根据体外循环和透析器使用情况（使用寿命、凝血分级和压力监测等）、基础疾病和疾病状态、出血风险和活动性出血的动态演变（出血风险增加、新发出血或原有出血加重等）、体内和体外凝血功能监测等综合考虑，并进行动态调整。一般每次剂量调整的幅度为5～10 mg/h。
推荐意见7（1B）：出血风险评估
出血是制约血液净化抗凝安全实施的重要因素，治疗前需根据基础疾病、创伤或手术、药物治疗、凝血功能和出血情况等对抗凝治疗的出血风险进行评估，并明确风险等级。
推荐意见8（1B）：凝血风险评估
治疗前应根据患者的基础疾病、血栓栓塞史、凝血功能和既往血液净化治疗时凝血情况等因素，明确是否存在高凝风险，并对体外循环的凝血风险进行全面评估和预测。
推荐意见9（1C）：低危出血风险
NM可作为常规抗凝剂，适用于低危出血风险时体外循环的抗凝。
推荐意见10（1B）：中高危出血风险
可采用NM体外局部抗凝，其与其他抗凝剂的全身抗凝技术相比可减少出血风险，在体外循环的抗凝更充分，且较其他体外局部抗凝技术操作相对简便，从而更好地兼顾抗凝的安全性和有效性。
推荐意见11（2C）：活动性出血（极高危出血风险）
危及生命和重要部位的活动性出血，在出血的急性期可考虑无抗凝治疗，但若出血得到有效控制或无抗凝治疗难以实施时，可在严密监测下采用NM体外局部抗凝。对于非危及生命且易控制和监测的出血，建议采用NM体外局部抗凝。
推荐意见12（1C）：高凝状态
合并低危出血风险时可选用NM体外局部抗凝。若合并中危以上出血风险，建议采用NM体外局部抗凝。
推荐意见13（1B）：血小板减少症
建议采用NM体外局部抗凝。NM在发挥抗凝作用的同时可以抑制血小板活化和聚集，促进解聚，从而减少血小板的消耗。
推荐意见14（1B）：正在接受抗凝和抗栓治疗的患者
血液净化治疗的同时使用全身抗凝剂可能增加出血风险，可采用NM体外局部抗凝，并严密观察出血情况和凝血功能等。
推荐意见15（1C）：围手术期
围手术期若需行血液净化治疗，建议采用NM体外局部抗凝。
推荐意见16（1C）：肝素抵抗
肝素抵抗时，普通肝素和低分子肝素不能达到有效抗凝，可采用NM体外局部抗凝。
推荐意见17（1C）：其他抗凝方法不适用时
存在低灌注、休克、低氧血症、内环境紊乱和肝衰竭等情况时，需慎用局部枸橼酸抗凝，建议采用NM体外局部抗凝。
推荐意见18（1B）：间歇性血液透析、血液滤过和血液透析滤过
使用含NM20 mg/L的预冲液1 L预冲，初始剂量40 mg/h。存在控制不良的高血压、同时抗凝和抗栓治疗、血小板减少症、围手术期和近期活动性出血等情况时酌情减少剂量。
推荐意见19（1B）：CRRT
选用高吸附膜材（AN69膜）时，使用含NM40 mg/L的预冲液1 L预冲，初始剂量35 mg/h，而其他膜材（如聚砜膜等）则使用含NM20 mg/L的预冲液1 L预冲，初始剂量30 mg/h。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内外凝血功能等调整剂量。
推荐意见20（1C）：血浆置换和双重滤过血浆置换
血浆置换使用含NM40 mg/L的预冲液1 L预冲，初始剂量35 mg/h。双重滤过血浆置换使用含NM20 mg/L的预冲液2 L预冲，初始剂量40 mg/h。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。
推荐意见21（2C）：双重血浆分子吸附系统等人工肝疗法
使用含NM20 mg/L的预冲液3 L预冲，初始剂量0.5 mg/（kg·h）。根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。
推荐意见22（2C）：血液灌流
预冲前先用50 mgNM浸泡吸附柱20 min，再使用含NM40 mg/L的预冲液2 L预冲，初始剂量45 mg/h。根据出凝血风险、对吸附柱的抗凝效果和体内凝血功能调整剂量。
推荐意见23（2B）：血液净化联合ECMO技术
建议初始剂量0.6 mg/（kg·h），根据出凝血风险、体外抗凝效果和体内外凝血功能调整剂量。
推荐意见24（2C）：急性胰腺炎
急性胰腺炎是NM治疗的适应证，且常伴随出血风险和高凝风险，如需血液净化治疗，建议采用NM抗凝。
推荐意见25（2C）：弥散性血管内凝血
NM兼具抗凝和抗纤溶作用，弥散性血管内凝血是NM的适应证，如需血液净化治疗，建议采用NM抗凝。
结语与展望
在国外，NM作为抗凝剂用于血液净化治疗已有30余年，其展示了良好的体外抗凝特性，在高出血风险患者中的应用优势显著。但目前国内外高质量的循证医学证据较少，因此，本次专家共识的制订更多基于回顾性研究、病例报道和专家经验，相关推荐意见更加注重引领性、指导性和实用性。相信随着NM被国内血液净化中心和ICU的进一步认识与应用，必将产生更多高质量的研究证据，NM抗凝在包括血液净化在内的体外循环抗凝领域必将得到更广泛的认可，迎来良好的应用前景。
参考文献：胡家昌，谢烨卿，沈波，许佳瑞.甲磺酸萘莫司他的血液净化抗凝应用专家共识[J/OL]．上海医学.
来源：肾病透析指南速递
- 本文固定链接: https://zydq.1006ss.com/?p=44243
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
