01 上焦膲膜的范围
①“上焦者,为三焦腔腹之上停”;“出于胃上口,并咽以上、贯膈而布胸中”。上焦膲膜起于咽后壁,上部的边界是到咽之上,下部的边界是到膈肌。
②咽的问题偏表,病邪比较轻微。慢性咽炎卡痰的位置是咽后壁,虽然病位偏上偏表,但是咽后壁属膲膜实体,咽炎是里证,不是腠理表证。鼻炎是表证。
③咽炎很容易下陷,正气一虚,邪气久咳循膲膜内陷下陷,严重的陷到膲膜包裹心肺的位置,迫心引发心肌炎,迫肺引发阻塞性肺气肿。
知识点:咽喉
咽主地气,喉主天气。
咽梗感是有异物感,有水饮膲膜有紧绷感,喝水会打嗝。
喉阻的典型的症状是呼吸不畅,表现为张嘴呼吸。有痰阻喉,小朋友表现为腺样体肥大,成年人表现为呼噜,偏表表现为过敏性鼻炎。
喉阻发展阻塞呼吸,人会喜欢揪胸口的肌肤,喜唱歌,胸喜透气,再发展就为喜叹气。
02 上焦湿痹
膲膜中在气的推动下运行水火,如果有湿邪郁在上焦,势必影响上焦地带的宣透舒达,致使水、火、气道通行受阻,水停生痰,火郁生热,气滞留湿,进而引发胸咽局部郁滞性的病证。表现为:
①伤湿卫郁营热则咽梗而痛,汗多而不均;
②风痰夹湿则久咳留恋;
③湿热郁扰心或心包,则胸闷心悸;
④湿阻清阳,肺气不宣则头昏不爽;
⑤湿痹于上焦,上焦膲膜包括者心、肺,心和肺容易受牵连。
03 上焦宣痹汤
【组成】郁金、枇杷叶、射干、白通草、香豆豉。
【主治】“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之” 。病位在咽后壁的膲膜。
【方义】上焦宣痹汤药味平淡,贵以轻灵取胜。
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郁金芳香气窜,舒气透湿,专开上焦郁滞;
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枇杷叶清凉甘淡,清热而不碍湿,肃降肺气以助调通水道;
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射干性寒味苦,散水消湿,化痰利咽;
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通草淡渗通经,导湿下行;
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豆豉清香,助解郁开胃运湿。
五味相佐,宣透上焦湿痹、清解上焦郁热。
另外,郁金为血中之气药,兼入营血,与清肺利气的枇杷叶配伍,一气一血,心与肺兼顾,行血中湿滞。郁金、枇杷叶是通治上焦湿热的药对。
【加减】
①热偏重:症现咽干,咽痛,咳少量黄浓痰,口干欲饮,小便色黄;咽红或肿,舌质略红,脉数。可加银花,连召、马勃、橄榄、山豆根等。(上焦宣痹汤合银翘马勃散)。
②痰偏重:咽中似有物阻的感觉非常明显,咳浓痰、其色或白或灰,或舌苔厚腻。可加浙贝、桔皮、茯苓、半夏、桔梗、甘草等(二陈汤合桔梗甘草汤)。(上焦宣痹汤合二陈汤、桔梗甘草汤)。
③湿邪郁闭为主:症现咽中似有物阻而昼夜无轻时,胸闷,善太息,口粘不干,咳声重浊,或晨起咯灰黑色痰,恶心干呕,舌苔厚、白腻或灰滑,咽暗红。可加藿香梗,叩仁、厚朴、茯苓、滑石等。(上焦宣痹汤合三仁汤)。
咳到要呕加紫苏叶、生姜,化湿可以合三仁汤。
④气郁为主:喉中似有物阻的感觉乍有轻重时,胸胁胀痛,善太息,或干呕,或哕,脉弦,咽红不明显。可加合欢皮、代代花、厚朴、括蒌壳、桔核、陈皮等。(上焦宣痹汤合三香汤)。
经期加重可以合小柴胡汤。
⑤兼阴津受伤:症现喉千夜甚,声音易嘶哑,脉细、或寸脉沉,舌红或干。可加芦根知母、花粉、天冬、麦冬、玄参等。(上焦宣痹汤合玄麦甘桔汤、增液汤)。
04 咽干辨证
①半夜咽干到醒,喝水润不到咽干的地方,喝水多了不舒服,脉细或数。病因为肾阴不足。
用玄麦甘桔汤治疗少阴之表咽喉,玄参入少阴滋阴,金水相生。或者六味地黄丸也可以治疗。
②秋燥咽干,风燥侵袭,咽干漫肿或红肿,咽部变暗有瘀络,咽干有点痛,想喝点水润一下能缓解一点。
营分有热用银翘马勃散治疗。
③少阴寒化证,营分有寒咽干咽痛,痛比较明显。
用半夏散及汤治疗(半夏、桂枝、炙甘草)。
④咽喉梗阻感,咽中有异物感,《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。
05 上焦湿痹汤证的辨证
上焦宣痹汤证:自觉咽梗或喉阻,热象不重,局部有微痛,讲话多了感觉累,咽干不欲多饮,喉咙痛或者漫肿暗红。
辨证要点:有胸咽自觉痹阻与轻度郁热的现象,具体如:
①自觉咽梗或喉阻,局部或有微痛,或有漫肿暗红,或咽干不欲多饮;
②自觉胸闷不舒,或有微咳不爽,或胸微痛,或喜深透气或叹气;
③常喜咳咯清嗓,有痰感,但咳咯不爽,痰白而粘稠不易出;
④舌象、脉象不一定有突出改变,比较常见的是:舌质稍暗红,舌苔薄白腻;或脉两寸独沉,或一寸沉而另一寸浮。
知识点:《内经》云,寸之上是候咽。肺脉往鱼际方向还摸得到,并且脉跳得更强烈,考虑咽的问题。
疑问:半夏厚朴汤与上焦宣痹汤如何鉴别?
上焦宣痹汤的病因是痰湿夹热郁滞。上焦宣痹汤除了以上的症状表现及舌脉象之外还表现在,上焦宣痹汤病程长,一般急症没有治好,迁延不愈容易进入上焦宣痹汤证。
可发现咽部粘膜充血肥厚,咽后壁或咽侧束有呈颗粒状或片状隆起的淋巴滤泡。
半夏厚朴汤为治疗痰气互结之梅核气的代表方。以咽中如有物阻,苔白腻,脉弦滑为辨证要点。
半夏、厚朴都为热药,推测半夏厚朴汤证的病因属寒。
半夏厚朴汤证的梅核气,心情好,气郁解就会消失,没有咽后壁滤泡。
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