第四节 温化寒湿
既然说温化，就说明这种湿的产生是阳气不足为主要原因。阳虚不化，阳虚为寒，产生寒湿证候为主。所以适应病证是从寒化，阳虚不能化水，所引起的痰瘀水肿，主要用于这一类，当然这种寒湿引起的范围很广。
临床配伍，针对这种寒湿，要温化，用温阳药和利湿药相结合，这是主要的。同时配伍健脾药、补肾药以及理气药。为什么呢？湿起归脾，水湿的产生往往和脾的运化功能障碍或者减弱有关。同时，肾主水，特别是阳药化气，阳气要温化水液。肾阳是非常重要的，五脏之阳气，非此不能发，所以叫元阳。所以阳虚到一定程度，往往影响到脾肾阳虚，特别是肾阳虚。这种寒湿证候，根据阳气虚弱的程度，选用的药物，往往是温阳药结合健脾补肾。而有的时候，水湿阻滞气机严重，所以往往要结合理气药，当然总体上这类方剂多用温阳药和利湿药相配，这是主要的，这是温化寒湿药物配伍上的一些共性。
苓桂术甘汤
（《金匮要略》）
【组成】
茯苓四两（12g）
桂枝去皮三两（9g）
白术二两（6g）
甘草炙，二两（6g）
【用法】
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。（现代用法：水煎服。）
【功用】
温阳化饮，健脾利湿。
【主治】
中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。
苓桂术甘汤是《伤寒论》的方。主治证候是中阳不足的痰饮病。
病机分析：
中阳不足，实际上是中焦虚寒的基础。阳气不足，不能温化水液，水液停留为痰饮，停留在局部。在这里痰饮是饮停中焦，病位在中焦。中阳不足，导致水湿不化，痰饮内停，水饮停蓄中焦。
从表现来看，水饮停蓄，饮邪为阴邪，停蓄阻滞气机。气机不利，饮邪随气上逆，水饮泛肺，短气、咳嗽、胸胁支满，气机阻滞，饮邪上逆，这是常见的。饮邪上逆，上干头目，上干清阳，头晕目眩，心悸，也是水饮内停，水气凌心经常出现的现象。舌苔是白滑的，苔白偏寒，白滑说明痰饮较重，脉弦滑或沉紧，也是寒饮内停，偏于阳虚有寒的脉象。从主治证候分析来看，苓桂术甘汤是针对痰饮内停中焦，中焦虚寒，阳不能化气，水湿内停。
治法：
温阳健脾，利湿化饮。
方义分析：
茯苓在方中用量最大，作为君药。因为水饮内停中焦，而且还突出表现在饮邪上逆。茯苓既能够渗湿利水，又能够平冲降逆。特别是茯苓擅长于治疗水饮上逆的冲逆引起的心悸头眩，所以作为君药。对茯苓的这类用法，在仲景使用的方中有规律性的反映。五苓散，也是用茯苓。所以也可以有这种平冲降逆、水气上逆，针对水气上逆的用法，在这里作为君药是全方立足于化饮，通过利水渗湿，当然茯苓还能健脾，健脾有助于化饮。
方中的桂枝擅长于温阳化气，能够温化水液，作为臣药，桂枝和茯苓同用，是一种既能温阳化气，更是平冲降逆的一种基本组合。《伤寒论》上用桂枝和茯苓相配的方不少，基本都有平冲降逆，平水气上逆的作用。桂枝的平冲和茯苓的平冲有一定区别。桂枝，往往对寒气上逆，偏寒的情况，与茯苓同用，往往治疗水气上逆。
白术为佐药，白术苦温能健脾燥湿，燥湿和茯苓的渗湿相配，有助于除湿祛饮，而且茯苓、白术都能健脾，白术、桂枝相配又是温阳健脾的一个基本的常用组合。
甘草作为使药，调和诸药，同时有补气作用。中焦阳气不足，这是虚寒的基础。内生之寒，温必兼补。所以桂枝之温和、甘草之补相结合，也是治疗内生之寒，温补结合的一种结构。所以本方虽然才四味药，但是能够温阳健脾治其本，利湿化饮治其标。
配伍特点：
温而不燥，利而不峻，标本兼顾。本方很平和，偏温。桂枝、白术、甘草都偏温，但是温而不燥，也就是说比较温和。茯苓有利水作用，但利而不峻，利水力量又不会很强。而且体现了利水化饮，和温阳健脾相结合，标本兼顾。对这类慢性病，痰饮病，张仲景有段话：“病痰饮者，当以温药和之。”所以这两种结构符合要求。和之，“和法”的“和”字，恢复协调平衡。用双向调节方法恢复协调平衡。所以既考虑到水饮、痰饮内停的标，又考虑到中阳不足的本，用药温而不燥，利而不峻，体现了治痰饮者当以温药和之，恢复机能的协调平衡，这是配伍特点。
类方比较：
苓桂术甘汤和五苓散有很多共同的地方。从病机和用药的特点上有什么区别呢？五苓散治疗水饮，水饮停蓄在下焦，叫蓄水证。苓桂术甘汤，叫痰饮病，痰饮停蓄在中焦，所以病位上有差别。都是水饮停留，都是水饮证，这是共性。苓桂术甘汤四味药，五苓散是五味药，两个方有三味药是一样的。茯苓、白术、桂枝是一样的。在茯苓、白术、桂枝基础上，苓桂术甘汤加了甘草。五苓散有猪苓、泽泻。但主治上差别很大。病位，一个在中，一个在下。从临床表现来看，都有水气上逆。但是五苓散证有水逆证，可以饮水，水入即吐；而苓桂术甘汤证的水气上逆，主要表现为心悸、头晕目眩，不像五苓散汤证的水入即吐、脐下动悸，偶尔咳嗽，吐涎沫、头眩都可以发生。在用药上，由于苓桂术甘汤证偏于中阳不足，有中焦虚寒的基础，甘草容易使得药性缓留中焦，所以用甘草，甘草和桂枝相配，温补结合，“内生之寒，温必兼补”，是治疗虚寒常用的一种治法和配伍特点；五苓散在下焦，所以不用甘草，因为小便不利，用泽泻、猪苓，渗湿利水；苓桂术甘汤里饮停中焦，没有影响到下焦气化，没有强调小便不利，所以就不用泽泻和猪苓。所以两方比较来说，都是水饮内停，都有水气上逆。所不同者，苓桂术甘汤证是中焦虚寒的基础，寒饮内停，停在中焦；而五苓散证，外邪入里，循经传腑，导致下焦蓄水证，水蓄膀胱，影响膀胱气化，有小便不利的特点，然后才有水逆证。所以用药上，有三味共同的药，而稍作变化，就有两个差别，从病位到病机有明显差别，这是需要比较的。
辨证要点：
是痰饮停于中焦，阻滞气机，胸胁支满，目眩心悸，眼睛发花，心跳，强调水饮之气上逆。舌质一般淡，苔白滑，反映了饮邪停蓄。
随证加减：
如果咳嗽痰多，反映了痰饮量多，本方里加半夏、陈皮。加半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草结合，内涵二陈汤，燥湿化痰、和胃降逆力量增强。如果心下痞满，腹中有水声，包括水响。或者肠鸣声响，可以加枳实、生姜。心下痞，用枳实可以消痞。消痞、导滞也有助于水饮下气。生姜擅长于散水，所以腹中肠鸣，仲景一般多用生姜，譬如生姜泻心汤，腹中雷鸣下利用生姜，所以也是仲景常用的方法。
使用注意：
在使用当中，如果水饮停蓄化热，表现出这种咳嗽，痰是黏稠的，当然就不宜使用。
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