郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024年10月19日 09:36 广东
[138] 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
成无己《注解伤寒论》：心下硬痛，手不可近者，结胸也。正在心下，按之则痛，是热气犹浅，谓之小结胸。结胸脉沉紧，或寸浮关沉，今脉浮滑，知热未深结，与小陷胸汤，以除胸膈上结热也。
苦以泄之，辛以散之；黄连栝蒌实之苦寒以泄热，半夏之辛以散结。
王肯堂《伤寒准绳》：上文云硬满而痛，不可近者，是不待按而亦痛也，此云按之则痛，是手按之然后作痛尔。上文云至少腹，是通一腹而言之，此云正在心下，则少腹不硬痛可知矣。热微于前，故云小结胸也。
卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：黄连耐冬作苦，禀太阳寒水化令，肃肌理，涤五中；半夏生当夏半，宣偏形层，洁齐部暑；栝蒌包括重楼，疆理上下，体质濡润，对待枯涸，方之奇，剂之润之通也。
柯琴《伤寒论注》：结胸有轻重，立方分大小。从心下至小腹按之石硬而痛不可近者，为大结胸；正在心下未及胁腹，按之则痛，未曾石硬者，为小结胸。大结胸是水结在胸腹，故脉沉紧；小结胸是痰于心下，故脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之；痰结可消，故用黄连、瓜蒌、半夏以消之。水气能结而为痰，其人之阳气重可知矣。
尤怡《伤寒贯珠集》：胸中结邪，视结胸较轻者，为小结胸。其证正在心下，按之则痛，不似结胸之心下至少腹硬满而痛不可近也。其脉浮滑，不似结胸之脉沉而紧也。是以黄连之下热，轻于大黄、半夏之破饮，缓于甘遂、栝萎之润利，和于芒硝，而其蠲除胸中结邪之意，则又无不同也，故曰小陷胸汤。
徐大椿《伤寒论类方》：大承气所下者，燥屎；大陷胸所下者，蓄水；此所下者，为黄涎。涎者，轻于蓄水而未成水者也。
陈修园《伤寒论浅注》：然结胸证又有大小之分也。小结胸病止从胸而结于胃络，正在心下，不比大结胸之高在心间，且不下在少腹也。邪在络脉，按之则痛，不比大陷胸之痛不可按也。脉浮而滑者，浮为在外，滑则为热，里虽结热，而经气仍欲外达之象，以小陷胸汤主之。
黄元御《伤寒悬解》：小结胸病，正在心下，位与大结胸同。但按之则痛，未如大结胸之不按亦痛也，脉则浮滑，亦不如大结胸之寸浮关沉。白虎汤证，脉浮滑者，此里有热，表有也。此虽不如大结胸之热实，而亦有里热，较之大结胸，证同而病轻。小陷胸汤，黄连泄热，半夏降逆而涤饮，栝蒌清金而去垢，是即大陷胸之制，变而从轻者也。
张志聪《伤寒论集注》：自此以下凡十三节，皆论经脉结邪，或涉心主络脉，或干厥阴血分，或病少阴心气，皆为小结胸证，与大结胸之在气分而从胸膈出入者稍异也。小结胸者，太阳之气合心主之神结于络脉之中。故正在心下，按之则痛者，按而始痛，经脉结邪也。脉浮滑者，浮乃太阳心主之气，滑乃经气交结之邪。小陷胸汤主之，用黄连以泻心下之热，半夏达阳明之气而解胸结，栝萎实清络脉之邪，从上而下。夫行气分之结，故曰大；行血分之结，故曰小也。
方有执《伤寒论条辨》：正在心下，言不似大结胸之高而在上也；按之则痛，言比不按亦痛则较轻也。浮则浅于沉，滑则缓于紧，此结胸之所以有大小之分也。黄连苦寒，以泄热也；半夏辛温，以散结也。栝蒌实苦而润，苦以益苦，则致热于易泄为可知；润以济辛，则散结于无难开可必，所谓有兼人之勇而居上功者，惟此物为然也。
程应旄《伤寒论后条辨》：按陷胸条曰：“心下痛按之石硬”。又曰：“心下满而硬痛”。此曰：“病正在心下”。则知结胸不拘在心下与胸上，只在痛不痛上分别，故痞证亦有心下硬者，但不痛耳。
吴谦《医宗金鉴》：小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸颠，但正在心下而已；不能实力作痛，惟按之痛而已；诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已；不能作石硬，惟虚而结阻而已。所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤。高下、坚软、轻重、沉浮之间，病机治法昭然已。又云：痞，阴邪；结胸；阳邪。然于阳邪中又有大小之分，学者审之。于凡寒热杂合之证，无大实大热。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。
黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结；攻虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤。分温三服，乃缓以治上之法也。
喻嘉言《尚论篇》：小结胸病正在心下，则不似大结胸之高在心上也。按之则痛，比手不可近则较轻也。而脉之浮，又浅于沉，滑又缓于紧，可见其人外邪陷入原微，但痰饮素盛，挟势邪而内结，所以脉见浮滑也。黄连、半夏、栝萎实，药味虽平，而泄热散结亦是突围而入，所以名为小陷胸汤也。
高学山《伤寒尚论辨似》：症见心下结，按之痛，及脉见浮，俱与结胸同，所以谓小结胸者，特以脉浮滑，且按之则痛，可见不按则不痛，即按之不必结胸之石硬为异耳。盖滑者，湿之象，不过因胸中之客热，熏蒸于心肺之间，以致津液剥落而成痰，故滑。痰热相搏，脉见浮滑，与结胸之宿粪坚于胃，积饮荡于胸，偕陷入之表邪，据此按彼，而擅凭高鼓塞之势者有间矣。故只用泻肺热之瓜蒌为主，降心火之黄连为佐，更用伏阳邪之半夏以下其上结，则脉之浮退而滑亦去，症之痛止而结自开矣。
钱潢《伤寒溯源集》：此因陷入之热邪较轻，故治法亦变其制而为小陷胸汤也。然其小也，非若小承气之减其制而曰小，亦非若小青龙之变其法而曰小也。此所谓小者，名同而药实不同，药虽不同而用意则同，用意虽同而其功用又不同也。夫邪结虽小，同是热结，故以黄连之苦寒主之，寒以解其热，苦以开其结，非比大黄之苦寒荡涤也；邪结胸中则胃气不行，痰饮留聚，故以半夏之辛温滑利，化痰蠲饮而散其滞结也；栝蒌实，李时珍谓其甘寒不犯胃气，能降上焦之火，使痰气下降，盖亦取其滑润也，亦非比芒硝甘遂之咸寒逐水之峻也。然半夏栝蒌，皆取其滑者，何也？盖滑乃十剂之一，谓滑可去着也。着者，有形之邪，留着于胸膈肠胃之中，无形之邪留着于经络脏腑之间也。古人云，着而难去者，以滑去之，如油之洗物也。此方之制，病小则制方亦小，即《内经》所云：有毒无毒，所制为主，适大小为制也。
张锡驹《伤寒论直解》：夫气分无形之邪结于胸膈之间，以无形而化有形，故痛不可按而为大陷胸症；结于胸中脉络之间，入于有形之经脉，而仍归于无形，故正在心下，按之则痛，而为小陷胸症也。小结胸病者，止从胸而结于脉络也，邪止在胸，故正在心下，非若从心下至少腹也；邪结于络脉，故按之则痛，非若痛不可按也；浮为在外，滑则为热，热虽里结而经气仍欲外通，故脉浮滑也。小陷胸汤主之。黄连所以解心下之热，半夏所以疏络脉之结，瓜蒌延蔓似络，性寒凉而实下行，所以导心下络脉之结热从下而降者也。
按：汤有大小之别，症有轻重之殊，今人多以小陷胸汤治大结胸症，皆致不救，虽诿结胸为不可治之症，不知结胸之不可治者，止一二节，余皆可治者也。苟不体认经旨，以致临时推诿，误人性命，深可叹也。气，无形者也。经，有形者也。以无形之邪结于胸膈之内，故用大黄、甘遂辈，从有形之肠胃而解；结于络脉之间，又用黄连、半夏辈，从无形之气分而散，此经气互相贯通之理。
魏荔彤《伤寒论本义》：小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸颠，但正在心下而已；不能实力作痛，惟按之痛而已；诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已；不能作石硬，惟虚而结阻而已。所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤。高下、坚软、轻重、沉浮之间，病机治法昭然已。又云：痞，阴邪；结胸；阳邪。然于阳邪中又有大小之分，学者审之。于凡寒热杂合之证，无大实大热。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。
王子接《绛雪园古方选注》：栝蒌生于蔓草，故能入络，半夏成于坤月，故亦通阴，二者性皆滑利，内通结气，使黄连直趋少阴，陷脉络之热，攻虽不峻，胸中亦如陷阵，故名陷胸。仅陷中焦脉络之邪，不及下焦，故名小。
庆恕《医学摘粹》：小结胸证，亦属内热蓄饮，故用黄连泄热，半夏降逆而涤饮，瓜蒌清金而去垢也。
唐容川《伤寒论浅注补正》：大结胸证，仲景止言必下硬满，并未言其高在心间，修园误添此语。盖不知心下是指膈膜言，心火下交于血室，要从此膈中行。膀胱水中元气，上于肺为呼吸，亦从此膈中行。水火交结于隔中，即为结胸。无分大小结胸，皆是水火结于膈间。膈间正当心下，凡仲景书谓心下，皆指此膈间言。膈间结而分大小之名者，小结胸止在心下，不连腹胁。大结胸则下连胁腹，皆从膈与胁腹之膜言之。修园不知膈与中下之膜相通，又不知正在心下之文，是承上节从心下至少腹言，此不至少腹，而止在心下也，是水火之结较轻，故攻水不用甘遂，而只用半夏。攻火不用硝黄，而只用瓜萎、黄连，陈注言结于胃络，亦未尽合。
陈伯坛《读过伤寒论》：首二句似相矛盾也。既结胸矣，胡在心下耶？且在心下矣，尚结胸耶？结胸明曰病，心下明曰在，不过心下不结耳。其自胸至膈，则大有邪在也，何得谓小耶？吾谓结胸而胸不言满，非结尽其胸也；在心下而心下亦不言满，非尽在心下也。小结胸不必问其正不正，不结之处，尽多余地也；在心下当问其正不正，邪在之旁，恐无隙地也。玩＂小＂字，差幸邪气之留余，玩＂正＂字，可见阳气之旁落矣。夫以小邪而居正以自大，如入主心下者然。就令结状不为已甚，而上焉阳气不敢出其右，下焉邪气未尝虚其左，徒令阳气仅厕于其旁，得见容于方寸之侧，岂邪正可两立哉？邪气半结半不结，故阳气半陷半不陷耳。非毫无痛苦也，曰按之则痛，按不着不痛，按心下之边旁则痛，比诸按之浑是痛者，略有间也。脉浮滑者，浮为阳脉，滑为实脉，半浮半滑，无非延长邪气者半，挟制阳气者亦半也，去其滑自搏而勿浮矣。
本汤似适用于心下结也。下文五泻心汤皆有连，连夏并者三，不过瓜萎实是胸中药，非心下药耳，乃先煮之以尾连夏之后，令药力趋势在下不在上，又乌足尽瓜萎之长耶？岂知三物合煮，连夏必听命于瓜蒌，是解结胸非陷结胸，胸未陷而心下之余邪又蠢动，诸泻心汤未必中与也。不观大陷胸煮药之次第乎，后纳甘遂，先陷之而后下之也。假令三味同行，硝黄反为甘遂之阻力，安有得快利之望乎？本方陷之而不下，陷力取其小，连夏足以当之，独是大陷则药力从心胸之后直奔大肠，与心下无抵触；小陷则药力从胸际之前直达心下，又岂可聚而歼之于咫尺之地耶？三味药非四面网也，降邪气以夏，开清道以连，神机一转，升散余邪为乌有也。佐用瓜蒌一枚者，防其散而复结耳，讵借以步武硝黄乎？上文立小建中主心中悸而烦，不解表而表自解，为汗法之穷出其方；本证立小陷胸主心下按则痛，不去邪而邪自无，为下法之穷出其方。药味看似平易，实开下文无数法门，所有泻心诸法，皆本此意以立方矣。
陆渊雷《伤寒论今释》：小结胸与痞，俱是胃炎，故其证极相似，但小结胸多黏液耳。
小陷胸治胃炎，胃炎连及十二指肠者，可以致黄疸，然则此案面黄如金色者，黄疸也。黄疸之愈，因血液中胆汁色素之排除，颇需时日，无倏然而退之理，今云明日面色改白，殊可疑，所以用小陷胸之证候，亦未明载。录之，见古方取效之捷而已。此方实治胃炎之多黏液者，黄连所以消炎，半夏所以和胃止呕，瓜萎实所以涤除黏液。黏液为水饮之一，古书称痰饮、水饮，日医称水毒，时医称痰，其实一而已矣。胃多黏液，往往引起脑证状，为痫，为惊风，时医所谓痰迷心窍者也。黄连与瓜蒌为伍，为胃肠药中峻快之剂，仅亚硝、黄，不可不知。《别录》云：瓜蒌实，味苦寒无毒，主胸痹。《药征》云：瓜蒌实，主治胸痹也，旁治饮。所谓胸痹者，胸膈痞塞是也。《伤寒直格》云：瓜萎实惟判其壳，子则不，或但用其中子者，非也。左脉弦大为少阳，为柴胡证，右脉滑大为食滞痰实，即胃炎实证，而为小陷胸汤证也。此证或宜小陷胸合小柴胡，或宜小陷胸合四逆散，或宜大柴胡，详其舌苔、腹候，必有可辨者。若谓勉强作文，过思不决，郁而为疼，则因病人为文学之子，想当然耳。作文过思，何致发热胁痛哉？引《内经》，无所主当，尤牵强之极。诊脉必兼左右手，脉案将悉引此二句乎。时医脉案，喜引《内经》以自重，其割裂不通，更甚孙氏，慎勿落此窠臼。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：结胸所以分大小者，以部有广狭，痛有缓剧；推原病因，同为水饮内结，同一邪由上陷，又所舍悉在膈膜之间，故同名结胸而复冠分大小。此示学者平辨正名之义，盖亦古说之相沿也。小结胸病，正在心下，心下正当中脘之部，即胃外膈膜之间，非指胃中；按之则痛，较大结胸之痛不可近，证象轻缓。此由胸中有热，且兼蓄饮，饮与热，化饮成痰，饮稀痰亦曰痰饮，邪由渐结，非暴至之变也。脉象浮滑者，指滑在浮部。痰实气，热结上焦，小陷胸汤主之。黄连走上焦专清营热，半夏通液道以散积气（温凉剂中，皆可使用），栝实开解胸结、疏涤热痰，温凉并用，三物成方，用药轻重之宜适中病情缓急之度。学者反复深玩，当于制方之道，思过半矣。（同一脉浮滑，若证象不同，用药便异，如白虎证脉浮滑、小承气证脉滑而疾，比类推求，自悟平脉辨证之理）
曹颖甫《伤寒发微》：病在心下，故称结胸。小结胸与大结胸同，此部位之不可改易者也，但按之痛，则与不按亦痛之大结胸异。脉浮滑，则与大结胸之沉紧异，所结不实，故无沉紧之脉，必待按之而始痛。太阳标热并于上，故脉浮；水气湿热结于心下，故脉滑。小陷胸汤，黄连苦降，以抑在上之标热；半夏生用，以泄水而涤痰；瓜蒌实以泄露中脘之浊。按：此即泻心汤之变方。后文半夏泻心汤、生姜泄心汤、甘草泄心汤，皆黄连、半夏同用，是其明证也。意此证里实不如大结胸，而略同虚气之结而成痞。方中用黄连以降上冒之热邪，用瓜蒌实以通胃中之积垢，与后文治痞之大黄黄连泻心汤相类，但此证为标热陷于心下，吸引痰涎水气，而腑滞稍轻，故以黄连、半夏为主，而以瓜蒌实易大黄。后文所列之痞证关上脉浮者，腑滞较甚，而又为标热吸引，故以大黄为主而黄连副之，不更纳去水之半夏也。
冉雪峰《冉注伤寒论》：结胸是结在胸。大结小结，是其结有重轻。结胸是太阳病变，故隶属在太阳篇。太阳本寒标热，其病不化热则化水，就人体受病实际言，太阳主表，为最外一层。表气郁，里不得通，愈积愈多，气有余即是热。然在空处化热，在实处却又化水，水热化源，是一个东西。不必里先有热，表闭即成热；不必里先有水，表闭即成水，故太阳病不解，病变结胸，是水热并结。大结是水热并结；小结亦是水热并结。观陷胸汤丸都是水热并下，义甚昭显。此条上文连出四个大陷胸汤主之，不厌求详，并推到由上焦结胸，连属胁下膈下少腹中下二焦，凡此皆以结胸为主。为三焦病变一气的传化。各注多谓里素有热，素有水，是不明太阳气化传变又多谓大陷胸连及胁腹，小陷胸祗在胸中，是连结胸病名二字，都不了了，殊为自蔽。上文对大结胸，已推阐尽致。本条乃水热相搏，热胜于水，水化为痰，故脉浮滑。按之痛，不是石硬，不是痛不可近。病区亦未越出胸的范围，祗在心下。水已变质，等于无水，故不用甘遂葶苈。胶黏浊邪，非涤荡可了，故不用硝黄。水不重热重，故不用大黄而用黄连。黄连苦寒除热，胜过大黄，注家多调小陷胸热轻，不用大黄，亦属非是，热固有祗宜清，而不宜下者。瓜蒌滑利，本利膈要药。观金匮瓜蒌薤白苦酒汤，瓜蒌薤白桂枝汤可知，小陷胸以瓜蒌为主药。故先煎瓜蒌，俾连夏一从瓜蒌的干旋，与大陷胸方制迫异，是小结胸为大结胸的变证，小陷胸汤为大陷胸的变法，不仅轻重而已。太阳病以麻桂为正治，但麻桂各方有加减法。大小陷胸为救治，但大小陷胸无加减法。规律森严，不稍移易，学者均不可不辨。
承淡安《伤寒论新注》：小结胸之病状仅在胃中，与痞略同，第按之痛，痞则不痛耳，为胃中痰热互结黏膜发炎之病也。主用苦降泻热涤痰之小陷胸汤之法，以黄连清热，半夏降水，瓜蒌实开结滑痰，无须以剧药攻破。
本条之舌证：舌质红而苔黄。
苏世屏《伤寒论原文真义》：结胸有大小，从病状上分之，小结胸病，正在心下，非从心下至少腹，按之则痛，非痛而不可近；凡结胸必硬，不言硬者省文也；脉浮为阳，脉滑为实，而不沉而紧者，病势未至牢固，较大结胸为略轻故也，以小陷胸汤主之。
此方用黄连之苦以泻火，栝蒌实之滑以去着，半夏之辛以开结，以为反佐，三味和合，采取缓消。半夏得连蒌，不觉其燥。连蒌得半夏，不觉其寒，寒温适宜，不取峻烈。然亦从大陷胸汤脱胎而来，以黄连易大黄，同为泻火也；以蒌实易芒硝，同为去着也；以半夏易甘遂，同为开结逐饮也。缓急不同，其义如此。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：上文是大结胸证，此节是小结胸证。是结胸证，有脏结，有痞结，有大小结胸，有热实结胸，有寒实结胸也。浮为上焦病，且表未解也。滑为热实，又为饮结，小结胸为水火交结，故有此滑脉。大结胸与小结胸之不同者，一则由心下至少腹，一则止在心下;一则硬满而痛，一则按之始痛。
栝蒌开结为君，川连退热，半夏除饮，比之甘遂除饮，大黄退热，芒硝开结，其力小矣，故名曰“小陷胸”。
朱壶山《伤寒论通注》：小结胸病，高不在心上，下不及少腹，水火结于膈上之胸，膈下之胁，所谓正在心下。《今释》者胃炎多黏液之说，是为近之。不按不痛，按之则痛，又非硬满痛不可近手之甚者。脉亦不沉紧而浮缓，浮为阳、为外，滑为水、为热邪未深入，与大陷胸汤之证脉迥别。惟被火烁必成痰饮，即西医所谓黏液，日医所谓水毒。只用黄连清心以解火结，半夏降胃以解水结，瓜萎凉润制半夏之燥，苦降引心血之行血行水下，胃气一健，其病即除。《评释》者谓黄连健胃，半夏止呕，瓜萎生津，亦有是者。惟指三味作用，各自独立，不相资助，实昧汤方组织之旨，无惑乎一见经气互为联贯之说，即排斥矣。
包识生《伤寒论讲义》：邪结在心下，其部位小，其邪轻，故曰小结胸也；邪结于胸腹之大部位者，其症重，故曰大结胸也。心下痛之症，有表里虚实之分，必因表热内陷而结于心下者，方可以小陷胸治之，故其脉必浮滑者，浮为表，滑为热也。
此言邪结阴枢之治法也。按邪结阴枢，心先受病而心下痛。然阴经不能以大下之药治之，且大黄亦不能用，因君火热结，下亦无功，必当以黄连之泻火，蒌、夏之破水、破结，而始能获效也。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：
正误补缺：“脉浮滑”，说明本病的位置不在里，而居半表半里，不同于沉紧之大结胸里实证，参176条“伤寒，脉浮滑者，此以表有热，里有寒白虎汤主之。”从方子看，黄连为大寒药，针对半表半里之热，以清为主，其清热之功大于黄芩。少阳之核心症为“心中烦热”，本证补出黄连症“心中热烦”。另外补入栝楼实症“胸满”。参《金匮要略》的栝蒌薤白半夏汤症“胸痛”、“胸满”，这样，小陷胸汤症就全面了。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：此条论述小结胸病证治。与大结胸相比，小结胸部位较小，仅位于心下一点，邪结程度亦较轻，按之才痛，病结较浅而脉浮，阻不甚而脉滑，病轻故药亦轻，以小陷胸汤主之。
方中黄连解热，半夏祛水，栝楼实大量使用，有解凝缓下之功，后人改为栝楼仁为误。实者，果实也，为现用之全栝楼，大者一枚重数两。临床咳喘病人可用此方宽胸祛痰，但必须用于热证，注意全栝楼用量须大，可用至45g左右。
陈慎吾《伤寒论讲义》：小结胸病部位较结胸证在胸胁者为小，故曰正在心下。病势较硬满痛、手不可近为轻，故曰按之则痛。脉浮滑而不沉紧，较结胸证所入为浅，故以小陷胸汤和之，而不用大陷胸汤攻下之也。
结胸与小结胸有大小轻重深浅之不同，颇易辨识。小结胸与证颇相类似，因同在心下，痛均不甚。夫结胸虽小，其因属水；痞虽大，其因属气。两证俱属胃炎，小结胸多黏液耳。由此体会，不难辨识，其内容后论之。曰六邪结胸中者，胃气必不行，故结胸证痛连于腹。小结胸证亦属胃炎也。
倪海厦《人纪-伤寒论》：心下指的是胃，小结胸和大结胸梗在这地方不一样，大结胸的痰热湿整个梗在者，不按它都痛，所以大结胸不按都痛，如果结得比较轻微，没有那么强，变成小结胸，所以小陷胸汤比大陷胸汤稍微缓一点，比较轻的要按才痛，按之则痛，脉浮滑者，所谓脉滑代表有痰在里面，脉浮就是病比较表比较轻，大结胸证的话，脉沉且紧，沉就是病很深在肺的下方，紧就是很扎实。小结胸之症状仅在胃中，与痞略同，但按之痛，痞则不痛耳，为胃中痰热互结黏膜发炎之病也。主用苦降泄热涤痰之小陷胸汤之法，以黄连清热，半夏降水，栝蒌实开结滑痰。小陷胸汤里面有三味药，黄连、半夏、栝蒌实，用黄连去热，黄连有消炎的作用，因为里面有热有痰，栝蒌实能够破结，能把痰打开，用栝蒌实来攻它，然后用生半夏把它利下来，所以一般来说结胸就是痰和热并结在一起，大陷胸汤不但痰热还有水三个并结在一起，生半夏除了利水之外还利痰，所以栝蒌实把痰打散后，半夏把它利下来。
柯韵伯曰：结胸有轻重，立方分大小。从心下至少腹，按之石硬而痛可近，为大结胸。正在心下，未及胁腹，按之则痛，未曾石硬，为小结胸。大结胸是水结在胸腹，故脉沉紧。小结胸是痰结在心下，故脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之．痰结宜消，故用黄连、栝蒌、半夏以消之。水气能结为痰，其人阳气重可知矣。大陷胸汤从胃的地方到肚脐这一段，硬得很紧，给西医看，他可能是胃癌或淋巴癌或肿瘤，不管它是什么，一样攻，对证不对病。为什么张仲景分这两味药？进入大陷胸汤都是很危险的，要很快的把它攻掉，如果不敢，开成小陷胸力量不够，结果看着病人坐在那里死掉，如果是小陷胸汤，开成大陷胸汤就太过了，病人元气大伤，甘遂一吃下去马上成皮包骨，水份都没了，病人大燥渴，吃一钱甘遂，要吃十斤石膏还有人参，津液才补得回来，张锡驹曰：汤有大小之别，证有轻重之殊，今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救，遂谓结胸为不可治之证。不知结胸之不可治，祇有二节，大结胸有两种不可治，就是表邪过盛的时候，如果脉很浮大，如果病人烦燥，就是病人津液已经伤到了，看到这个症状可能里面是胃癌、胃长肿瘤、淋巴肿瘤，中医讲痰在里面。痰已经变成硬块，西医看是肿瘤，遇到这种情形，为什么病人如果烦燥而死，因为病人已经没有条件可以攻了，已经壮热了，吃药也是死，不吃药也是死，遇到这种情形，宁可吃药死，也不要不吃药等死，刚开始还没有到烦燥的阶段就要下手了，不能等到烦燥危症出现才用。黄连用一钱，半夏、栝蒌实的量相等用五钱，小陷胸汤专门去痰结在胸中有呕者，病人很恶心，恶出来的是痰，病人并不会咳嗽，痰梗在胸里面，中医叫痰积。临床上看到最多的是抽烟的人常常得到这种病，只要一得到感冒后，再误下马上就梗到了。临床上不一定结胸的病人才用到小陷胸汤，遇到胃不舒服的病人，舌苔黄而厚，确定胃是热的，吐痰很多，就可以用了。内经提过，肾欲坚，急食苦以坚之临床上遇到尿毒的病人，我们也会用到黄连来解毒，所以黄连可以坚肾，预防毒素入心。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述小结胸的证治。小结胸的特点是病位“正在心下”，较大结胸之“从心下至少腹”为小，病位也局限，一般不向上下延展。证见“按之则痛”，远不及大结胸证的“鞕满而痛，不可近者”之重，且言外之意是如果不按则不痛。不过在临床上也有不按亦痛的情况，只是痛势稍轻而已。其脉见浮滑，浮者为有热且浅，滑者是有痰且结，正是痰热相结而部位较浅的脉象反映，这和大结胸证因水热相结部位深广而出现的沉紧之脉自不相同。小结胸证，治用小陷胸汤清热化痰开结。
小陷胸汤亦由三味药组成，但药力比大陷胸汤为小、为缓。用黄连清泄心下之热结，则轻于大黄之泄热破结；用半夏化痰去饮，则缓于甘遂之涤痰逐水；用栝蒌实甘寒滑利，清热涤痰，开结润便，则逊于芒硝之咸寒软坚、泻实破结。此三药性缓而剂轻，远不如大陷胸汤之峻，故称为小陷胸汤。方用“栝蒌实大者一个”，约合今之60克。当剪成条而先煮，然后再纳诸药入煎。因本证属痰热凝结，方用黄连以清之，半夏以散之，栝蒌以利之，故服汤后，热除痰去，多见大便排出黄色黏液，其病往往随之而愈。栝蒌一药，不仅能清热涤痰，而且还有活血化瘀、通痹止痛的作用。《伤寒论》与《金匮要略》二书中所用栝蒌之方，都含有止痛之效应。除本方治心下按之则痛外，尚有栝蒌薤白半夏汤类诸方，主治胸痹疼痛，不用桃仁、红花活血化瘀，而仅用栝蒌等药便可止痛，可见其确有化瘀止痛之效。近年有用小陷胸汤治疗证属痰热凝结、脉络瘀滞的心血管病，每每可收到满意的疗效。然而今医之治，一见心胸疼痛疾患，开手便用红花、桃仁、丹参、赤芍之类，对栝蒌弃而不用，可算是临床一大损失，实不知仲景昔日用栝蒌治胸痹胜红花之奥义。有一经验方，主治乳痈而红肿热痛、寒热阵作者，即以栝蒌重用，疗效甚佳。方为：大栝蒌1枚，酒当归15克，萱草、甘草各10克，白芷6克，乳香、没药各3克，黄酒与水各半煎服。
陈亦人《伤寒论译释》：误下邪陷，热与水结，为大结胸证，心下硬痛，甚则从心下至少腹皆硬满而痛，不可近，脉寸浮关沉，或沉紧；此则正在心下，按之始痛，乃因热与痰结，范围小而程度轻，所以证名小结胸。浮脉为阳热，滑脉主有痰，本证为痰热相结，所以脉象浮滑。治以小陷胸汤，即取其清热消痰的作用。
大、小结胸证均属热证、实证，但前者的病变范围广，病情较严重，是因热与水结，故治宜清热逐水荡实的大陷胸汤；后者的病变范围小，病情较轻缓，是因热与痰结，故宜清热消痰开结的小陷胸汤。两方的作用迥乎不同，各有所主，有惧大陷胸汤过峻，而以小陷胸汤治大结胸证，不仅不会收效，反而延误病机，导致病情恶化，甚至死亡。张氏对此特别提出医者诿过的谬误，切中时弊，应当引以为戒。方中栝蒌实苦寒滑润，既能泄热，又能化痰，确是清化痰热的首选药物，许氏提出栝蒌为君，极有见地，方氏对瓜蒌作用及与黄连、半夏配伍意义的分析，也颇有理致，都有参考价值。王氏方解似深反晦，对方名的解释尤为牵强，很难令人信服。
李克绍《伤寒论讲义》：小结胸和大结胸的病理基本是一致的，只是病情轻微。从部位上看，大结胸上连胸，下连少腹；小结胸只局限于心下。从痛的程度上看，大结胸痛不可按，不按亦痛；小结胸是按之始痛，不按不痛。从脉象 上看，大结胸是寸浮关沉，或三部俱沉紧；小结胸是浮而兼滑。从病理上分析大结胸是热与水结；小结胸是热与痰结。故治小结胸，不用泄热逐水的峻剂，只用清热开痰的小陷胸汤，
黄连寒能清热，半夏辛能开结，瓜萎实甘寒滑利，能使痰气下降，本方与大陷胸汤相比更为缓和轻微。
郝万山《伤寒论讲稿》：
本证成因：伤寒表邪入里化热，与痰邪结于心下。主症和病机：正在心下，按之则痛，提示本证病变部位局限，仅在心下，病势和缓，按之则痛，即不按无显著疼痛。脉浮滑，浮主热，滑主痰，提示小结胸的主要病机是痰热互结。由于病位局限而病势较和缓，故命名为“小结胸”。治用小陷胸汤清热化痰弁结。在《伤寒论》中，浮脉可以主表，也可以主热。主表的浮脉特征是轻取即得，按之少力，举之有余，按之不足，如水漂木；主热的浮脉特征是，轻取即得，按之滑数有力，这是因为里热盛，鼓动气血，气盛血脉贲张所致。但后世不再把这种主热的脉象叫浮脉了。鉴别：小结胸与大结胸皆为热实结胸，但二者邪结部位有深浅广狭之分，症状有轻重之别，病势有缓急之异。大结胸病为水热互结，病位以心下为主，可以上涉胸肺颈顼，下至少腹，旁及两胁。其临床表现见心下硬满疼痛，按之石硬，或从心下至少腹硬满而痛不可近，脉沉紧，证重势急，所以治当泻热逐水破结，用大陷胸汤。小结胸病为痰热互结，病位局限，正在心下，病势和缓，按之则痛，脉浮滑。所以治当清热化痰开结，用小陷胸汤。黄连苦寒，泻心下热结；半夏辛温，化心下痰饮。桔楼实甘寒滑利，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结，同时还有润便导下的作用，使痰热从大便而出，而且还有活血化瘀、通痹止痛的作用。三药合用，共成辛开苦降、清热化痰开结之良方。本方药性和缓，远不如大陷胸汤峻猛，故名为小陷胸汤。本方在现代临床上可加减应用于治疗急慢性食管炎、急慢性胃炎、胃溃疡 或十二指肠溃疡、急慢性呼吸系炎症、心脏病、急慢性胆囊炎、乳腺炎、肋软骨炎等，凡属痰热互结于中上焦，舌质红，舌苔黄厚而腻者，皆可应用。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述小结胸病的病机和证治。小结胸病属于热实结胸的轻证，主要表现在三个方面：一是病位局限，病变正在心下胃脘的部位；二是症状轻浅，按之则痛，不按就不痛；三是脉浮滑，浮脉主热，滑脉主痰，知道是痰热互结在心下胃脘，而不像大结胸证那样是水热互结在胸、胃脘，甚至是整个腹部。既然属于痰热相结，病情比较轻，病位也局限，所以叫做“小结胸”。治法是清热涤痰开结，方用小陷胸汤。
小陷胸汤也是三味药组成的，但是与大陷胸汤对比，用药要平和的多。方中黄连苦寒，清泄心下热结；半夏辛温，祛痰涤饮开结，两味药合用，苦降辛开，善于治疗痰热互结证。栝萎清热化痰，宽胸散结，功能最为全面。三味药合用，相辅相成，使得痰热分消，结滞开散，是治疗心下痰热互结的名方。因为药力比大陷胸汤轻而缓和，所以叫做小陷胸汤。
肖相如《伤寒论讲义》：本条论述小结胸病的证治。“小结胸病”说明本证当有结胸的基本表现；“正在心下”说明部位局限，仅局限于心下；“按之则痛”说明症状较结胸为轻，心下硬满，按之则痛，不按不痛；;“脉浮滑”，浮主热而浅，滑为痰热，脉浮滑示痰热互结病势轻浅，故称小结胸；痰热内结，还可见呕恶、舌苔黄腻之症。其病机总属热互结，治以清热涤开结，以小陷胸汤主之。方用黄连清泻心下之热，半夏涤化饮散结，瓜基实清热涤痰而兼润下。
大小结胸证在病因病机、病位、症状、治法及所用方剂上都有区别。大结胸证是水热互结，范围广，症状表现为从心下至少腹硬满而痛不可近，脉沉紧，治疗当泻热逐水破结，方选大陷胸汤；小结胸证是痰热互结，范围局限，症状表现正在心下，按之则痛，脉浮滑，治疗当清热涤痰开结，方选小陷胸汤。痰、水、湿三者都与人体的津液代谢紊乱有关。痰为津液停聚，又因热邪炼灼，或因寒邪凝聚而成，其性黏稠，故为病范围局限；水亦为人体津液停聚而成，但其性稀薄，故为病范围广泛；湿与水相类，但其尚未聚而成形，呈弥散状态，故其为病范围更为广泛。三者的区别可从痰与热结的小陷胸汤证、水与热结的大陷胸汤证和湿热互结的茵陈蒿汤证进行理解。
吕英《伤寒一元解》：
1．病名有大小，方有大小，证亦分轻重。
2．水热互结乃结胸特点。小陷胸汤证乃太阳表内陷胸阳明，水饮热化为痰，用开胸清热涤痰之黄连、半夏、栝楼，而且先煮栝楼，旨在打开胸阳明，此乃十个阳明方中其中一个的参悟。
——全文完——
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