【以案说医】曾庆明：附子汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤治疗眩晕案

▲曾庆明，广东省名中医，江西中医药大学兼职教授，博士研究生导师，深圳市罗湖区中医院原院长，主任中医师。曾庆明扎根基层40年，师从全国伤寒名家陈亦人教授，擅长运用六经辨证治疗内妇儿等各科疾病。培养博士研究生2名，硕士研究生8名，学术传承人10多名，主持、参与主要科研课题多项，他作为项目主持人或主要参与者制定的三部标准（《中药编码规则及编码》、《方剂编码规则及编码》和《中药在供应链管理中的编码与表示》）成为国家标准及全球标准。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

徐某，男，时年48岁，驰骋职场应酬多、熬夜多、睡眠少、运动少，体渐胖，感冒多；高血压病和高脂血症5年，冠心病植入支架2枚2年，糖耐量异常1.5年，规范冠心病二级预防药物治疗，血压波动较大，血脂、血糖控制尚可。初诊：2017年3月19日。【发病过程】1年前开始出现头晕，多因劳累、失眠或七情过用而发作或加重，发则目胀、血压升高（最高至190/110mmHg）、神疲乏力，休息或睡好一觉后血压值可恢复到正常，头晕减轻或消失，反反复复，总体加重。查心电图：窦性心律，左室面高电压、V3-V6导联T波低平；肝肾功能和小便常规正常；颅脑核磁提示多处小缺血灶。【首诊证候】刻诊：于2017年2月14日起问诊于余，从太阴脾虚、清阳不升，夹痰夹风入手，分别予升阳益胃汤和半夏天麻白术汤加减，均无见效。头晕如戴帽状，晨甚暮轻，背部怕冷，犯困嗜睡，整夜似睡非睡，眼花耳鸣，心悸胸闷，刹那间“三力”（精力、体力、记忆力）锐降，口干饮温，纳少便溏，气短，下肢沉重，入暮足肿，夜间溲频且量少；加大降压用量，血压波动145～155/90～95mmHg；舌淡紫苔薄白根稍腻，脉沉弦紧劲尺弱。【辨证论治】西医诊断：1、高血压病3级（很高危）；2、冠心病PCI术后；3、高脂血症；4、糖耐量异常。中医诊断：眩晕（少阴兼太阴阳气虚弱、寒水遏阻清阳）。治法：温阳益气、散寒利水。处方：附子汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤加减：制附子30g（先煎），白芍15g，茯苓30g，桂枝15g，炒白术15g，苍术15g，炙甘草10g，生黄芪45g，防己10g，党参15g，泽泻30g。7剂，每剂煎2次，和匀，日3服。【随诊过程】二诊：2017年3月27日头昏显减，戴帽状、目胀、口干、足肿、溲频皆消失，背冷和心悸胸闷明显减轻，纳增、睡深、便软，服降压药常规剂量，血压降至正常。效不更方，加大温阳化气，减轻渗利水浊用药，即一诊去泽泻、防己；倍炒白术20g，苍术20g，炙黄芪60g，7剂。降压药减量。三诊：2017年4月3日药后头晕全去，背怕冷消失，“三力”提振，纳寐二便均可，唯稍劳作后稍感气短和心悸，舌同一诊，脉沉弦细；血压130/80mmHg。从太阴脾气虚、少阴阳气弱和厥阴阴血亏兼痰浊着手善后，予十补丸、理中汤、保元汤善后，处二方。方一汤剂：制附子5g（先煎），桂枝5g，熟地黄20g，山茱萸10g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，鹿角胶10g（烊化服），干姜10g，炒白术10g，苍术10g，党参10g，肉桂2.5g（后下），炙黄芪30g，炙甘草10g。7剂，煎服法同一诊。方二丸剂：方一汤剂倍熟地黄30g，去鹿角胶，加鹿角片10g、杜仲10g、五味子5g、牡丹皮5g、当归10g、法半夏10g。14剂，为蜜丸，每天3次，每次8g，约服3个月。年末告：头昏未再，降压西药减量，血压平稳。

【按语】

1、本案总体辨证与用方思路

“三高”固然与先天禀赋有关，但现代人有发病率高、年轻化的特点，这与压力过大和生活方式不健康有关系。不论七情过用，还是起居失宜，抑或膳食失衡，无不损伤三阴之阳气和阴精（血），引起或加重“三高”。而从中医辨证分析，过去多见的阴虚火旺渐少，而阳虚气弱者日多。说明损伤三阴阳气者居多。正是阳气的虚馁，使清阳不升、浊阴（痰浊）不降，从而引起血压、血糖和血脂数值的升高及其常见的头晕、头痛、眼花、耳鸣、“三力”下降等临床表现。

本案一诊前囿于太阴气虚治，治不得法，故虽为名方也无效果。一诊起，紧扣头昏如戴帽状之主诉，辨纳少、便溏、气短，是太阴脾气不足；析背冷、嗜睡、“三力”锐降、口渴饮温，脉沉尺弱，为少阴肾阳不足；而目胀、眼花、耳鸣为肝肾精血亏虚。总体病机是少阴与太阴阳虚气弱为主，少阴与厥阴精血不足为次，兼水饮痰浊。而治疗时则分二步，一、二诊温阳益气和利水化痰，用附子汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤加减；三诊再加补益精血，同时减少利水化痰，用十补丸、理中汤、保元汤加减。

2、为何一、二诊选苓桂术甘汤和附子汤而三诊选十补丸和理中汤？

本案头昏浅层病机是清阳不升和痰饮上犯，可先从痰饮病治疗，秉着《金匮》“温药和之”之治则和“苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”之方例，故本案二方均用，但前方合附子汤和防己黄芪汤用在一二诊，两温两补太阴和少阴阳气，兼利水降浊；后方合理中汤和保元汤用在三诊，既温补少阴与太阴阳气，又温补少阴与厥阴精血，兼温化痰浊。一诊何以不选温阳利水的真武汤？乃因背怕冷是本案的眼目之症。《伤寒论》304条所说的少阴病，“背恶寒者，当灸之，附子汤主之”，实乃少阴阳虚，督脉阴寒内盛。笔者体会，治少阴阳虚水泛，真武汤更佳，治少阴阳虚眩晕则附子汤更优，而水肿或眩晕症状控制之后，则肾气丸更贴。因此，本案第三诊头晕和背冷完全消失，故用肾气丸的衍生方十补丸。

3、如何降浊？阳虚眩晕升清固然重要，降浊同样重要

在眩晕、水肿、泄泻等痰饮或水气病的初期，更是无可替代。浊阴从痰饮而生，因而凡能祛除痰饮的办法都是降浊，除了温阳补气以蒸津化气治其本外，从本案分析，降浊包括三个方面：第一，小便频或小便少的“小便不利”，用苓桂术甘汤、五苓散，温药和之也。第二，当足肿时用防己黄芪汤，益气利水法也。第三，“其人苦眩冒”，重用泽泻，取泽泻汤之法，健脾化饮也。三法一诊皆用，乃三证皆有。一旦眩晕（头晕）、小便不利、足肿减轻后，则不宜续用或久用，谨防渗利太过。故三诊三法和三方皆未再用，而于阴中求阳的十补丸和温补化饮的理中汤求之。

4、何以苍白术同用？

苍白术同用对于湿气过重的身困的亚健康和纳呆便溏的脾虚证，是无与伦比的拍档。但还有一点，当用苓桂术甘汤治疗头眩和心悸时，苍术效优于白术，苍白术不仅可同用而且要等量，甚至苍术用量大于白术。本案始终二术同用，且用量一致，乃一孔之见也。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：深圳市罗湖区中医院，指导专家：曾庆明主任中医师】