近日，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》（以下简称新版《指南》）正式发布，这也是时隔6年后的首次更新。新版《指南》显示，中国人群高血压患病率持续上升，近年来中青年人群及农村地区高血压患病率上升趋势更明显。
新版《指南》最重要的更新和修订在于高血压诊断、生活方式干预、治疗药物创新等。在大众普遍较为关注的高血压诊断标准方面，尽管此次新版《指南》中的高血压诊断标准仍为“≥140/90mmHg”，但诊室血压和诊室外的动态血压、家庭血压，都被列为高血压诊断和疗效评估的血压测量方法。
一、我国高血压人群流行及防控现状
新版指南提及，我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在差异。近年来中青年人群及农村地区高血压患病率上升趋势更明显。高钠、低钾膳食，超重和肥胖，吸烟，过量饮酒，心理社会因素等是我国人群重要的高血压危险因素。
我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率（三率）已有明显改善，但总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%（见图3）。高血压“三率”女性高于男性，城市居民高于农村居民，中青年人群“三率”较低。
新版《指南》显示，我国人群高血压患病率持续增高，尤以中青年明显。数据显示，1991年到2015年间，60岁至79岁、40岁至59岁、20岁至39岁人群的高血压患病率均明显升高。数据显示，从1991年到2015年间，60-79岁、40-59岁和20-39岁人群的高血压患病率分别升高了25.1%、87.4%和144.4%。尤其是在中青年人群中，高血压患病率的增幅最大，且男性高血压患病率普遍高于女性。
图1 中国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率
我国高血压疾病的患病年龄前移，主要还是与不良的生活方式有一定关系，比如久坐不动、饮食上的快餐文化、肥胖、不爱锻炼、熬夜等。上了年纪的人可能会关注自身血压情况，经常会监测血压然后从生活方式上调整，但年轻人血压高的情况往往容易被忽视。
二、诊断性评估
1、诊断性评估包括以下三方面：
✓ 确立高血压诊断，确定血压水平分级；
✓ 判断高血压原因，区别原发性/继发性高血压；
✓ 寻找其他心血管危险因素，评估靶器官损害，确定，心血管病，脑血管病，肾脏疾病等相关临床情况。
2、高血压初步诊断评估简易流程图：
图2 高血压初步诊断评估简易流程图
注：UACR为尿白蛋白与肌酐比值；PWV为脉搏波传导速度；ABI为踝/臂血压指数；CT为电子计算机断层扫描；MRI为磁共振成像；IMT为内膜中层厚度；cfPWV为颈-股动脉脉搏波传导速度。
3、高血压的的定义与心血管危险分层：
（1）血压分类与高血压分级：
表1 血压分类与高血压分级
注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。
（2）高血压诊断标准：
新版《指南》强调多维度的血压监测，新版《指南》推荐，诊室血压、家庭血压和动态血压水平均可作为高血压诊断的依据。高血压定义为：“在未使用降压药的情况下，诊室血压≥140/90mmHg；或家庭血压≥135/85mmHg；或24h（编者注：24小时）动态血压≥130/80mmHg，白天血压≥135/85mmHg，夜间血压≥120/70mmHg。”
新版《指南》重视家庭血压和24小时动态血压等测量标准，旨在更全面地评估患者的血压情况，避免单纯依赖诊室血压导致的误诊或过度治疗。
表2 高血压诊断标准
来源：《中国高血压防治指南（2024年修订版）》
（3）高血压的诊断流程：
图3 血压的测量与高血压的诊断流程
（4）基于诊室血压、危险因素、靶器官损害、临床合并症进行心血管风险水平分层：
表3 心血管风险水平分层
（5）影响高血压患者预后的重要因素：
表4 危险因素
注：红字为指南新增部分
表5 靶器官损害
注：靶器官损害中增加了baPWV，cfPWV由≥12m/s改为≥10m/s。根据中国人群研究结果，超声心动图评估LVH的LVMI界值更改：男性由115g/m2改为109g/m2，女性由95g/m2改为105g/m2。
表6 临床并发症与合并症
三、降压策略与治疗
1、提出了高血压治疗的分级、分期、分型新理念：
（1）针对血压升高本身的降压治疗（分级）；
（2）针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）；
（3）针对高血压的病因的纠正和治疗（分型）。
图4 高血压治疗的分级、分期、分型基本理念
2、基于血压水平及心血管风险启动降压治疗的时机：
图5 基于血压水平及心血管风险启动降压治疗的时机
3、诊室血压目标：
图6 诊室血压目标
4、2024版指南推荐更积极的降压目标：
表7 2024版与2018版降压目标对比
四、降压治疗方法
降压治疗方法包括改善生活方式、降压药物治疗和器械治疗。
1、生活方式干预：新版《指南》推荐所有高血压患者应进行治疗性生活方式干预。血压正常高值的人群，尤其应该重视改善生活方式，预防高血压的发生。生活方式的改变仍然是高血压防治的基石，新版《指南》对此给予了更高的关注：首先是要健康饮食，减少摄入盐和饱和脂肪，增加摄入蛋白质、优质碳水化合物、钾及膳食纤维；其次，建议所有吸烟者戒烟，尽量避免使用电子烟，以减少隐蔽性高血压，降低心血管疾病和全因死亡风险（指因任何原因导致的死亡）；此外，减轻精神压力亦是重要举措，可以通过多种方法来实现，例如认知行为治疗、正念和冥想、瑜伽、深呼吸练习等。值得注意的是，新版《指南》在治疗性生活方式干预章节中新增了关于睡眠的相关建议，高血压患者应保持健康睡眠，改善睡眠障碍。新版《指南》建议，成年人每晚睡眠时间为7~9小时，确保睡眠质量，按时作息。
图7治疗性生活方式干预
2、药物治疗：
（1）药物应用基本原则
图8 药物应用原则更新概况
（2）治疗流程：
图9 单药或联合治疗流程
（3）治疗药物更新：替代盐、阿齐沙坦、ARNI、MRA、内皮素双受体拮抗剂、中医药、RDN、SGLT2i/GLP-1RA等。
（4）阿齐沙坦临床研究介绍：
a) 独特的噁二唑环带来的药代动力学优势
图10 阿齐沙坦药代动力学研究
b) 阿齐沙坦降压速度快、可快速、强效降压
图11 ARB降压回顾性研究
c) 阿齐沙坦助力24h平稳达标，长效制剂优选
图12 阿齐沙坦/坎地沙坦对照研究
3、中医药应用与器械治疗：
a) 器械治疗：在最近10多年的探索中，器械治疗在限定高血压患者中积累了重要证据。
图13 器械治疗方法
b) 中医药在降压治疗中的应用：新版《指南》还将一些有证据支持的中药纳入到高血压的治疗方法中：对于正常高值血压需要药物治疗者以及1级高血压患者可以考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药（如天麻钩藤颗粒、松龄血脉康胶囊等），以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压药的联合用药。“这体现了中医药在我国诊断治疗中的独特性，既有传承又有创新。
五、总结
《新指南》基于最新临床研究证据，对于高血压的诊断、治疗等相关内容提出了新的推荐建议，充分体现了近年高血压领域的防治理念、现行政策与防治方法的进展，尤其在血压测量、定义、药物启动时机、治疗性生活方式干预，以及高血压特殊类型等方面。
《新指南》中表明，启动降压药物治疗的时机，主要取决于“心血管风险”，而非仅依据血压水平。对于血压水平140～159/90～99毫米汞柱的“心血管低危”高血压患者，并未建议立即予以降压药物治疗。对于血压水平≥160/100毫米汞柱的高血压患者，表明应立即启动降压药物治疗。血压水平140～159/90～99毫米汞柱的高血压患者，“心血管风险为中危及以上”者，应立即启动降压药物治疗;“低危”者改善生活方式4～12周后，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。血压水平130～139/85～89毫米汞柱的正常高值人群，“心血管风险为高危和很高危”者，应立即启动降压药物治疗;而“低危和中危”者，目前没有证据显示可以从降压药物治疗中获益，此类人群应持续进行生活方式干预。不难看出，《新指南》非常强调生活方式干预。《新指南》推荐所有高血压患者，均应进行治疗性生活方式干预。血压正常高值的人群，也应改善生活方式，预防高血压的发生。
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参考文献：
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