杨大夫《金匮要略》第八十七讲（桂枝救逆汤、半夏麻黄丸、柏叶汤）
朋友们晚上好，现在开始学习《金匮要略》。昨天学习第9条，非常重要，寸口脉弦而大，会导致人体气血衰败，这个弦大脉，就是少阳阳明证的脉，很多病都是由此而生。《金匮要略》第16篇第9条:亡血，不可发其表，汗出即寒栗而振。亡血。为什么会亡血呢?就是严重的贫血，黄疸病人，如上一条文所讲，脉弦大，内热大伤人体津血，严重的时候也会有出血的。不可发其表。如果病人感冒了，这种病人是不可以使用发汗法的，发汗会伤津液，伤了津液后病人就会寒栗而振，冷得受不了，津液是人体阳气产生的物质基础。《金匮要略》第15篇第10条:病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。病人胸满，胸部感觉很胀，怎么回事呢?这个就要来参考一下其它证状来诊断了。唇萎舌青，就是嘴唇很干燥，舌色青紫，口燥，口中很干，想喝水，说明胃中有热了。但欲漱水不欲咽，说明胃中很难受，有胃脘肿胀的可能，不能承受了。无寒热。医生要对病情全面了解，结果不发烧也不怕冷，怎么会这样呢?脉微大来迟，脉搏跳动无力，说明津血不足，脉管又大，就是芤脉了，又跳动迟慢，更说明津血大亏了，血不足了。腹不满，其人言我满。本来病人肚子不胀，但他感觉很胀的。为有瘀血。综合以上的脉证合参，可以诊断为病人有瘀血了。这一条说的是瘀血证的临床表现，并指出只有津血大亏的人才会有瘀血证，还是少阳阳明证失治造成的结果。《金匮要略》第16篇第11条:病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。病者如热状。这个还是由上一条来说的，唇干舌燥，又无寒热，但是病人会感到身体发热，这个情况在临床上可以经常看到的，血不足了，循环不畅，生理热能散发不出去，才会感到体热，象个火人似的。烦满。就是前面提到的胸滿又加重了，热扰心神才烦。口干燥而渴，这个证状与现在的糖尿病人相符合，实际就是血不足了，血液循环不好，有瘀血了才这样子。其脉反无热。从脉象来看，脉势无力，很弱，糖尿病人就是这样。此为阴伏。阴就是血，阴伏，就是看不到血了，贫血了，糖尿病人实际就是一个贫血证。是瘀血也，当下之。如同现代糖尿病人的证状，实际就是一个贫血瘀血证，可以使用下瘀血的方法来治疗。《金匮要略》第16篇第12条:火邪者，桂枝去芍茌加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。桂枝救逆汤方:桂枝三两(去皮)，甘草二两(炙)，生姜三两，牡蛎五两(熬)，龙骨四两，大枣十二枚，蜀漆三两(洗去腥)。火邪者。就是说严重贫血又有瘀血的病人，本来就失津口干，如果身体不舒服，走错地方了，跑火疗馆来热疗了，结果又出了汗，更伤津液了，病人就会心惊发狂，全身发抖，痉挛，尿失禁。这个时候可以用桂枝救逆汤来治疗。用药呢，桂枝汤来加减，把芍药拿掉，防止血液往静脉过多流送，确保心脏供血。龙骨牡蛎可镇惊安神，并收汗，防止津液外脱。蜀漆就是常山的幼苗，能够逐痰开心窍而醒神。因为受了火邪，体内有热就会生痰，所以要消痰。这一条说的是，贫血的人，有瘀血的人，不可以行火疗法的，医者当小心谨慎地治疗此类病人。《金匮要略》第16篇第13条:心下悸者，半夏麻黄丸主之。半夏麻黄丸方:半夏，麻黄等分。上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。心下悸者，就是有贫血瘀血的病人，腹部有跳动感，这个胃肠功能很差，不能吸收水分，水跑到肠子外面了，腹水了，可以用半夏麻黄丸来治疗。麻黄能宣肺开皮肤毛孔，能开腠理，打通体内经隧，把水从小便导出，半夏能化痰散结，有疏通作用，有清理经隧通道的作用。这个贫血瘀血证，属消渴病，属厥阴病范围。这一条讲的是厥阴病腹水时的用药方法。《金匮要略》第16篇第14条:吐血不止者，柏叶汤主之。柏叶汤方:柏叶，干姜各三两，艾三把。这个吐血不止呢，根据前面条文所讲，这个是胃中热和瘀造成的，凡吐血衄血是热引起的，下血是虚寒引起的，病机不同，治法也不同。对于小便出血是寒是热呢?小便出血属膀胱，膀胱属六腑，属阳，为上，膀胱出血仍属热。柏叶，味苦，性涩寒，有下沉之牲，苦能泻热，涩能收敛止血，并且本品最具养阴之性，能养阴除热。为什么要用到干姜和艾叶呢?这两味药也是止血的要药，一般是要炒炭用为好，止血之力才会更强，柏叶最好也是炒炭用，止血功能会大增。并且干姜，艾叶有温经之功，能温经化瘀止血。这三味药的使用方法，煮药时要加入马通汁一升，就是马粪绞出来的汁，它能够让妄行之血下行。如果没有马粪，可以用童便来代替。这一条说的是吐血的治疗方法，同时对衄血也可以使用，因为病机是一样的。今天就学习到这里，再见。
杨大夫《金匮要略》第八十八讲（黄土汤、赤小豆当归散、泻心汤；呕吐哕下利）
朋友们晚上好，现在继续学习《金匮要略》《金匮要略》第16篇第15杂:下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。黄土汤方:甘草，干地黄，白术，附子(炮)，阿胶，黄芩各三两，灶中黄土半斤。上一节，我们讲到吐血不止，用柏叶汤，凡是吐血，衄血，都是因为胃肺有热造成的，治疗上要清热凉血，引血下行才可以。现在呢，要讲下血的治疗方法了，下血的原因是气血极度虚弱造成的。下血，先便后血，此远血也。病人大便时下血。要详细问明情况才能对证治疗。如果是拉完大便才下血，说明出血部位是在直肠以上，不是在肛门附近，这个与胃肠太虚弱有直接关系，在止血的同时还要加强胃肠功能才可以，这就是黄土汤的方义。甘草调和五脏而安胃肠，干地黄大滋阴血以养阴，白术燥湿而健脾胃，阿胶补血滋液而止血，黄芩清虛热泻火而止血，灶中土辛温涩肠而止血。本方清热固本强中气而止血。这个是治疗先便后血的方法。本条讲述小肠大肠内出血的治法，而不是直肠出血的治法，病机有所不同。《金匮要略》第16篇第16条:下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。下血，先血后便，说明出血点在直肠或肛门，一般是有痔疮下血比较常见，肝司二阴，二阴部下血与肝经郁热有关，中国老百姓常说，十人九痔，是个什么意思呢?也就是十人九肝病了，把肝病治好，这个痔疮，便秘也就彻底好了。赤小豆当归散，有清热利湿，活血解毒排脓的功效，由赤小豆三升(浸，出芽，曝干)，当归三两组成研成粉，用浆水冲服。这个赤小豆，张仲景喜欢用它，发芽晒干后用，有疏肝清热渗湿解毒排脓的功放，是中医要药，当归有活血去瘀生新，有利于血管破裂处的修复。这里要特别说明的是，仲景方术，教给后人的是方法，是纲领，临床运用上还要根据仲景心法去应对临床，不要生硬套用，比如，治疗痔疮下血，我们还可以加入一些应该加入的药物，如薏苡仁，金银花，藕节，柏叶炭，大黄炭，都可以与本方配合使用。这一条讲的是肛门痔疮或直肠出血的治疗方法，清热，疏肝，养血，化瘀。《金匮要略》第16篇第17条:心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。泻心汤方:大黄二两，黄连，黄芩各一两。心气不足。张仲景认为人体的胃肠非常重要，通常把胃说成心，比喻这里是人体阳气生发的地方。心气不足，就是胃很虚弱了，总是不想吃饭，吃了也不能消，太弱了。吐血，衄血，这说明胃中有热才会造成这个样子，那就要把胃热肺热清掉才行，所以，泻心汤主之。这个胃热和肺热是怎么清的呢?看张仲景的用药方法吧。大黄重用了，用到二两，黄芩黄连才用到一两，实际是大黄在唱主角。这说明什么问题呢?大黄能横扫胃肠的腐败物质，能消食积，利水饮，化老血宿痰，消胀除满。不仅如此，它还能升达肝脾，使邪去而不伤正，使用时要用酒浸制过才行，也是中医要药。黄芩能清肺热要六腑热，黄连清心热和五脏热。这样共同组合起来，把内热一扫而净。为了清一个肺胃热，仲景用药同样是五脏六腑郁热一起清，因为人体是一个整体，脏腑相连互通，你看到的热和你没看到的，都是存在的，仲景不治已病治未病，用意就在于此。这一条讲的是，吐衄并不思饮食的治法。这一篇，我们学习完了，实际讲的还是阳明病，百般灾难，源于阳明。所以《伤寒论》中阳明病篇幅非常大。********************************************************************************************呕吐哕下利病脉治第十七呕吐，哕(干噎)，下利，这些证状，还是阳明病。整个《金匮要略》实际就是一个阳明病专论，中医治病的决窍就在这里。阳明为土，土生万物，阴阳调和，百病不生。《金匮要略》第17篇第1条:夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。夫呕家有痈脓。就是说病人长期反胃呕吐，吐出来的是脓状的痰，说明病人胃中长有脓疮，长期的胃炎造成的。这个胃中脓疮或胃炎，就是少阳阳明证，说明胃中有火毒，火邪伤人体少阳，胆和三焦油网膜都会发生炎性郁热，从而侵染体内其它器官，不是一个单独胃的问题，肝肾都会受到牵连的。不可治呕。这同样是中医的不治已病治未病，治呕的常用中药有大黄，生姜，半夏，陈皮，竹茹，人参，吴茱萸，灶心土，你用这些是不行的，火毒不去是不行的。脓尽则愈。这个胃炎痈疮要滋阴凉血，泻火解毒，疏肝和胃，利湿生津，活血化瘀，攻坚生新才可以。当炎证消退后，疮消脓退，反胃呕吐自然就会好了。《金匮要略》第17篇第2条:先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。先呕却渴者，此为欲解。张仲景对学生说，如果病人呕吐之后有口渴的现象，这说明病人很快要病好了，这是怎么回事呢?这个问题还是我来告诉你吧。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。有的病人是先感觉到很渴，然后才呕吐，这样的病人是有水饮停在心下胸膈间，这种呕吐实际是水饮病造成的。病人有水饮，说明他阳气不足，津液不足，不能化阳气而利水，津液不足的人，他会有口渴的。凡饮家平时都会口干欲饮的。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也。凡是呕吐的病人，都是有水饮病造成的，他会口渴的，病人的心下胸膈膜有支饮的原因。此属支饮。反胃呕吐这个病的机理是病人有支饮。如果呕吐过有口渴的感觉，说明水饮已退了，是病情好转的现象。这一条讲的是反胃呕吐的病机。再见。
杨大夫《金匮要略》第八十九讲（
朋友们晚上好，现在开始学习《金匮要略》。这一篇，呕吐，哕，下利，讲的还是阳明病，但是，我们应该注意一点，阳明病并不是一个单一的病，很多时候是合病的，与太阳病合病，与少阳病合病，与厥阴病合病，这一篇讲的就是阳明病的各种合病。本篇第1条，呕吐本属阳明病，但又生有痈疮，这个疮就是火毒，属少阳病，所以第1条说的呕吐，是阳明与少阳合病，张仲景在《伤寒论》阳明病提纲中把它定义为少阳阳明。第2条说的是由于水饮而引起的呕吐，水饮证是什么病呢?我多次讲过，太阳就是人体寒热(肾主水，中藏相相，即是。)循环系统与水循环系统(脾主水湿。)这个水饮证，属太阳病，所以第2条讲的是阳明与太阳合病。张仲景在《伤寒论》阳明病提纲里把它叫做太阳阳明。我们在学习仲景书时一定要首先把病证认清，治疗才有方向，《伤寒论》分六个经典病型，并把治法交待了很清楚。《金匮要略》实际是对六大病型的进一步说明补充。有的人说《伤寒论》是讲伤寒病的，《金匮要略》是讲杂病的，这个说法是错误的。还有的人认为六大疾病是单独的，互相不关联的，这也是错误的，临床上的病人是多病合一的情况最常见。所以呢，又有的人说，治病要用仲景原方，这也是不切合实际的，仲景方，只是一方一法。《金匮要略》第17篇第3条:问曰:病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也?师曰:以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。问曰:病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也?学生问老师说，病人做脉搏跳动比正常人的快，说明病人血中有热，按平时的临床经验来说，这种病人胃口是非常好的，饭量比常人多，但是我现在遇到的病却不是这个样子，不但不能吃饭，又要反胃呕吐，这是为什么呢?师曰:以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热。老师回答说，这个病人是可能是感冒了或者别的原因被发汗了，发汗则伤津液，无津液就无阳气了，无阳气了就会胸膈间气虚，气虚也会脉数，会生虚热的。不能消谷，胃中虚冷故也。病人血热是虚热，是郁热，不是胃中的阳气热，胃阳不足，所以就不能吃饭，胃里面虚冷的原因造成的。脉弦者，虚也。病人现在脉数是有胃虚生虚热，热太重了就会转化为火热，火则伤少阳，外界病毒乘虚而入进入胆和三焦，病性就转化了，成了阳明少阳证了，病人就会现弦脉了，弦脉为少阳病，说明热已化(转化)为火(少阳)。火热最伤人体津血，病情就会加重，病人就会更虚了。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。当人体胃中阳气已无时，就会早上吃了晚上要吐出来，这就是胃翻病形成的原因。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。上，什么意思呢?中医分上下阴阳，上为阳，下为阴。寒在于上，就是阳气不足了，伤津太过了，然而医生却又用攻下法来攻病人的大便，这就更加伤津伤阳了，人体阳气是抵抗外邪的力量，阳气不足了，外界病毒就会乘虚而入，进入胆和三焦油网膜，再进一步破坏人体五脏六腑，病人会出现弦脉，说明火郁(邪)很重了，火灼人体津血，病人就会一天比一天虚了。这一条讲是呕吐证发生形成的一般规律及病理机制。人体很多疾病都有这个相似的发生过程，刚开始时伤了津液(太阳)，然后胃中生虚热(阳明)，再下一步，热久成火，火灼少阳(少阳)。久病则虚，虚则百病缠身。《金匮要略》第17篇第4条:寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虛则血不足，血不足则胸中冷。寸口脉微而数。指的是左手寸口脉，已经脉微细了。这个脉微细属于少阴证的脉，所以这里讲的是少阴证，数，这也是有一点不多的虚热，此时说明已是正气不足了。微则无气。这种脉微，说明津不足了，气不足了。无气则营虚。人体如果没有阳气了，然而阳气来源于阳明，说明胃中无阳会会，就不能消谷引食，吃饭少，津血化生没有营养来源了，人体就会营气虚了。什么是营虛呢?营虚就是血不足，贫血了。血不足则胸中冷。人体分上中下三焦，胸中有心肺，是人体阳气最盛之地，一旦没有充足的血液供应心脏，心肺的活动功能会大大下降，胸腔中就会感觉到很寒冷了，平时是比较怕冷的。这一条说的是，虚，就是贫血，贫血的人会比常人怕冷的原因就是贫血，风湿骨病患者就是典型的代表。《金匮要略》第17篇第5条:跌阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。趺阳脉位于脚背冲阳穴，是胃脉，现在胃脉浮而涩了，就是说脉管很粗大了，这是一个虚脉，又涩，几乎摸不到跳动的感觉了，说明胃中虛寒而又有郁热了。跳动无力的浮脉 是虚脉，如果出现了涩脉，就会伤脾了，为什么会伤脾呢?因为脾中也会严重缺血，无法完成正常的饮食吸收功能了，所以说脾伤则不磨。病人吃下去的饭，不能被脾吸收，就会停在胃肠而不能正常化收下排，就会腹满。早上吃的饭下午吐出来，晚上吃的饭第二天早上吐出来。胃肠里有宿食不能被消化吸收，人就会早上吃的下午吐出来，这就是翻胃病的发生形成原因。如果病人出现脉紧而涩，说明病人大寒大虚了，极度的血不足了，极度贫血的病人是不好治疗的。这一条讲的是阳明病与太阴病(脾伤不能磨)及厥阴病(脉紧而涩)的合病。所以呢，临床上的阳明病病人，往往是多病合于一身，你用仲景原方是无法去应对的，要多方合一才行。
再见。
杨大夫《金匮要略》第九十讲（
朋友们晚上好，现在我们继续学习《金匮要略》。上一节学习到17篇第5条，这一条的内容非常重要，讲述了人体疾病从阳明病转化为厥阴病的发生过程，病是怎么来的，这些弄清楚了，才能有正确的治疗思路。阳明病，属于三阳病，由于失治，转变成了三阴证，直到吃了饭不能消化，而要吐出来，这时就是厥阴病了，到了最危险的时候了。三阳病怎么来的?三阴病怎么来的?阴虚则阳病，阳虚则阴病，这是人体阴阳互为转化的规律。风伤厥阴，寒伤太阳，热伤少阴，湿伤太阴，燥伤阳明，火伤少阳。阳明病是因为人体缺乏津液造成的，无津则燥，燥伤阳明，燥气主阳明。人体缺津，会得阳明病，会发热，热则耗液，无液则生火，火伤少阳。少阳火盛，则津液枯，津液枯则阳气无化生之源，无阳则生湿，湿伤太阴，则太阴病，腹满，饮食不化，津血枯，则转少阴畏寒，这些转变规律我们必须知道，由原来的阴不足，转化为阴阳俱伤。当人体疾病发展到少阴病和厥阴病时，那是很难治疗的。现在的糖尿病就是少阴病，还有肿瘤，这些治疗起来需要较长时间，癌证，尿毒证，属厥阴病，死亡率是很高的。癌证，尿毒证，怎么治?前面学习的五脏风寒积聚病，疟病，水气病，讲的就是。《金匮要略》第17篇第6条:病人欲吐之，不可下之。这个说的是朝食暮吐，饮食不化，这都是身体极度虚弱时出现的证状，病人虽然腹满，但不能攻下，一攻下，津液下行排出体外，就会虚上加虚了，可能会气上冲胸的，危象四起。那应该怎么办呢？呕吐属证在少阳阳明，《伤寒论》少阳病篇讲过了，凡出现呕吐，凡三阳并病时一律用小柴胡和解，调其胃气，补其不足，清之有余，疏其肝脾之少阳和解法。《黄帝内经》里面也说过，在其上者，越之，在其下者，攻之。呕吐属病在上脘，宜越之，或和之。如果是腹硬满，才可以下之。现在是呕，说明病在上脘，不可攻下。这一条讲的是，呕吐证，病在上，宜和之，不可以攻下。《金匮要略》第17篇第7条:哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。哕而腹满。这个哕，就是干噎，病人喉咙吞咽困难，饮食不入，这是厥阴病的表现了，血津大亏了才会这个样子。腹满是饮食不化，积食，这个属太阴病，脾受湿邪了。视其前后。对于这种病人，太阴厥阴合病的人，他的病理是很复杂的，有阳明病，还有少阳病存在，那么医生就要详細询问发病经过和全身证状，综合考虑，要以抓主证为主，把病机弄清楚，为治疗方案提供依据。知何部不利，利之即愈。要看病人当前的证状表现，疾病不外乎六种，调其内外寒热，和之胃气，通调水道，降其郁火，升清降浊，疾病才能有转机。这一条讲的是，哕而腹满属重证，医生当详查病机，重证当前不可以误治。《金匮要略》第17篇第8条:呕而胸满者，吴茱萸汤主之。吴茱萸汤方:吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚。呕而胸满者。呕吐，又有胸满了，这个呕，就是干呕，与吐不一样，呕是不吃饭也反胃，就是胃气绝了，太虚了。吐是吃下去会吐出来，这个呕比吐要严重。 呕，有因热而呕者，有因寒而呕者，有因水饮内停而呕者，有胃脘有脓疮而呕者，有食积而呕者，临床上一定要辨别清楚。 那么，这里说病人又有胸满，这就是上一条所讲的视其前后，对证状进行了详查，发现病人有胸满。这个胸满能说明什么呢?胸满也分寒热，如果病人有寒有热而呕 ，那个就要用大柴胡汤了。可是现在，经过详细询问之后，病人只有胸满而呕，没有寒热证状，也没有气短，说明病人属于寒呕，是膈上有寒饮而呕，不可吐，当温之，用吴茱萸汤。我们来看一下这个方子，吴茱萸，味苦辛，性温，苦能泻浊，辛能发散，祛水饮而驱浊，温能升发而破寒寒，所以它能调和胃气而止呕吐，并能泻胸膈痞满，吞酸嗳气，并能治脚膝肿痛，寒疝疼痛等一切冷痹寒痛。 人参大补胃中元气，生姜和胃气而利水饮，大枣补胃肠津液而暖中。 这个吴茱萸汤能治疗寒呕，并能利胸膈间的寒饮。 吴茱萸汤在中医临床上的应用，主要用于西医的神经性呕吐，少阴病的上吐下泻，胃脘痛，慢性腹泻，糖尿病胃轻瘫，寒性便秘，梅尼埃病，头痛，痛经，女子妊娠恶阻，妇女带下，不孕证，青光眼等。这一条讲的是寒呕治法。《金匮要略》第17篇第9条:干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。干呕，就是不吃饭也会反胃呕逆，凡见呕证，应知此病不是轻病，是重证，凡重证俱当查明其它证状，作为参考依据，定其寒热，才能正确有效治疗。吐涎沬，这是肺胃虚寒造成的，胃肺无津液了，不能正常进行各自的功能了，胃中虚寒则生留饮，肺中虚寒则不能输布津液，所以才口流涎沫。头痛者。头痛也是胃中虚寒而不能生发阳气，阳气不足则体寒而经脉循行不畅，汗不得出，则头痛。所以，张仲景凡见呕证，必观其前后其它证状，确认寒热，属寒呕，则可用吴茱萸汤来温中焦，升清降浊，大补胃气，此为寒呕治法。朋友们，我们明晚再见。
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