关键词：服用葛根汤或桂枝加葛根汤后当出现“后颈背部微微发热”；《经方实验录》
病例实录
赵某，女，52岁。初诊日期：2013年8月27日。
主诉：头晕反复发作3年，颈背部发紧不适如石压感11个月。
现病史：3年前患者出现头晕，就诊于我院急诊，诊为多发性腔隙性脑梗塞，之后头晕反复发作。
2012年10月开始出现后项背部发紧，似有石头压，经常性从右肩颈部开始向下窜麻至手指，局部怕风怕冷，即使在炎热的夏天坐空调车也需要戴着一个围脖，旁人颇以为怪。2013年3月2日于北查颈椎核磁：颈椎生理曲度变直，椎体顺序欠佳，C3－7椎体边缘骨质增生，C2-7椎间盘在T2WI上信号降低，C3-7椎间盘向后突出，硬膜囊前缘受压，其中C4-6椎间盘突出较明显，脊髓形态、信号未见明显异常。黄韧带无明确增厚。印象：颈椎退行性改变，C3-7椎间盘突出。
1周前患者出现头晕、颈背部发紧不适加重，伴乏力，倦怠嗜卧，予丹红、天麻素等药物治疗，患者头晕稍改善，但仍觉头晕、颈背部发紧不适如石压。遂就诊于我处。
刻下症：头晕、头痛，颈背部发紧不适，似有石头压，局部怕风，怕凉、有汗。经常性从右肩颈部开始向下窜麻至手指中间3个指头，倦怠乏力、嗜卧，眠可，易醒。纳可，大便2-3日1次，偏干，小便可。
查体：体形偏胖，舌淡暗，苔薄黄，脉弦实。
方证辨证
《小儿药证直诀》原文说泻青丸 “治肝热搐搦，脉洪实”。泻青丸的主要方证（主证）是：头晕、头痛、口苦，急躁易怒，尿赤便秘，脉洪实。本案患者症见头晕、头痛，大便2-3日1次，偏干，脉弦实。符合泻青丸的方证，故本案患者方证辨证为泻青丸证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”笔者临床体会到桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。本案患者症见颈背部发紧不适，似有石头压，局部怕风，怕凉、有汗。符合桂枝加葛根汤的方证，故本案患者方证辨证为桂枝加葛根汤证。
诊断与治疗
诊断：中医诊断：眩晕 泻青丸证 桂枝加葛根汤证。西医诊断：1.多发性腔隙性脑梗塞 2.颈椎间盘突出症 压迫脊髓。
治疗：方用泻青丸合桂枝加葛根汤。
龙胆草15g，当归18g，栀子15g，生大黄9g，防风12g，羌活12g，川芎18g，淡竹叶12g，天麻50g，钩藤20g，菊花18g，桂枝20g，葛根60g（先煎），白芍20g，大枣30g，生姜20g，炙甘草30g（注笔者现多用生甘草）。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂。
二诊：患者诉头晕已愈，颈背部发紧不适如石压感及局部怕凉症状消失，现后颈背部自觉微微发热舒服。左上肢窜麻（次数、范围）减轻约30%，纳眠可，大便2天1次，小便调。
治疗：原方改当归为20g，生大黄为10g，葛根为90g。
继续服用4剂后，患者头晕、颈部发紧不适如石压感、倦怠乏力、嗜卧均痊愈。
按语
泻青丸是宋代医家钱乙所创制的一首方剂，出自《小儿药证直诀》。原书主治证为“治肝热搐搦，脉洪实”。泻青丸功能清肝泻火，主治肝经郁火所致的目赤肿痛、烦躁易怒、不能安卧、尿赤便秘、脉洪实。泻青丸全方在功效上能泻能补能散能收，从而使全方泻肝而不伤肝气，升散而不助火势，可谓是泻肝之善法。清·吴谦的《医宗金鉴》谓泻青丸说：“龙胆草直入肝经，以泻其火，佐栀子、大黄，使其所泻之火，从大小二便而出，是治火之标也。肝主风，风能生火，治肝不治风，非其治也。故用羌活、防风散肝之风，即所以散肝之火，是治火之本也，肝之情欲散，故用川芎之辛以散之。肝之质喜滋、故用当归之濡以润之。是于泻肝之中，寓有养肝之意。泻肝者，泻肝之病也，养肝者，悦肝之神也。盖肝木主春，乃阳升发动之始，万物生化之源，不可伤也。”可见钱乙的泻青丸配伍十分精妙。近代已故名医印会河谓泻青丸的主症为：头晕、头痛、便秘。本案患者症见头晕、头痛，大便2-3日1次，偏干，脉弦实。符合泻青丸的方证，故用之以清肝泻火。
桂枝加葛根汤出自《伤寒论》，桂枝加葛根汤的组成：葛根四两，桂枝二两，去皮，芍药二两，生姜三两，切，甘草二两，炙，大枣十二枚，擘。桂枝加葛根汤方中桂枝汤，调和营卫，解肌祛风；葛根宣通经气，解经脉气血之郁滞，滋津润燥，以缓解经脉之拘急。本案患者症见颈背部发紧不适，似有石头压，局部怕风，怕凉、有汗。符合桂枝加葛根汤的方证，故用之以疏通经脉。
昔日笔者读清末经方大家曹颖甫的《经方实验录》中的第一十二案“葛根汤证其一”，曹氏说：“服（葛根汤）后顷刻，觉背内微热，再服，……病遂告差。”笔者初读此文时，对“背内微热”不以为信。今日治疗本案患者，本患者颈背部发紧不适，似有石头压，局部怕风，怕凉11个月，服用桂枝加葛根汤（重剂葛根）3剂后“颈背部发紧不适如石压感及局部怕凉症状消失，现后颈背部自觉微微发热舒服”，本案患者也是出现了“后颈背部自觉微微发热”，这与曹氏说的服用葛根汤后“觉背内微热”一致，通过本案的验证，可知曹氏之言真矣！
方证总结
✦泻青丸的主要方证（主证）是：头晕、头痛、口苦，急躁易怒，尿赤便秘，脉洪实。
✦桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。
医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》
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