患者黄XX，女，55岁，2023.06.29主诉：失眠10年，加重7天。刻诊：患者诉彻夜不眠，头晕，心烦，胸闷，心情抑郁，白天疲惫，颈部酸痛，四肢关节酸痛不适，口干口苦，饮食正常，二便正常，怕冷，易上火，舌淡润，苔白腻，舌下络脉青紫，脉沉细滑。经方六经辨证：厥阴病、血虚水饮。经方六经病性病位：半表半里阴证。治则：清上温下、温阳化饮、健脾散寒除湿止痛、平冲降逆、重镇养心安神、养血利水。拟方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。方药：北柴胡30g，黄芩15g，桂枝15g，干姜15g，天花粉20g，生牡蛎45g先煎，炙甘草30g，当归15g，白芍15g，川芎10g，茯神45g，制白术15g，泽泻15g，龙骨45g先煎，黄连30，g，党参15g，远志30g，石菖蒲30g，伸筋草30g；中药7剂，日1剂，水煎服，分3次温服。二诊（2023-07-07）：口干口苦，心烦，胸闷，心情抑郁，颈累已消失，失眠症状改善不明显，现头痛，头晕，胸闷，四肢乏力，怕冷，咽部有异物感，舌苔白腻，舌下络脉青紫，脉沉弦细涩。经方六经辨证：太阴病夹血瘀。经方六经病性病位：里虚寒证夹瘀血。治则：补胸中之大气、升阳举陷、燥湿化痰、活血化瘀、通窍活络、定志安神。拟方：升陷汤、半夏厚朴汤合通窍活血汤加减方药：桃仁10g，红花10g，赤芍10g，川芎15g，生姜10g，红枣20g，石菖蒲30g，醋香附30g，北柴胡30g，黄芪30g，升麻6g，知母12g，桔梗6g，干姜15g，白术20g，淫羊藿20g，炙甘草10g，附片10g，生龙骨30g先煎，生牡蛎30g先煎，石膏15g，姜厚朴15g，姜水半夏20g，砂仁10g：中药7剂，日1剂，水煎服，分3次温服。三诊（2023-7-15）：咽部异物感消失，头痛，头晕，胸闷，四肢乏力，失眠等症状已减轻，现有口干口臭，白天汗多，动则出汗，怕热，双目干涩昏蒙，舌苔白腻，稍黄，脉沉弦细。经方六经辨证：太阴阳明合病。经方六经病性病位：里虚寒证、里阳证治则：清热燥湿化痰、益气固表敛汗、养心安神。拟方：柴芩温胆汤合牡蛎散合玉屏风散加减方药：北柴胡15g，黄芩10g，姜水半夏15g，生竹茹15g，枳壳15g，陈皮30g，茯苓20g，炙甘草20g，黄芪60g炒白术20g，防风10g，茯神60g，桑叶15g，丹参20g，远志20g，石菖蒲20g，煅牡蛎30g，浮小麦20g，麻黄根15g：中药7剂，日1剂，水煎服，分3次温服。四诊（2023-7-24）：患者诉服上方后症状明显好转，继续按照上方调理，中药7剂，日1剂，水煎服，分3次温服。五诊（2023-7-30）：患者诉服药后症状基本已消失，继续按照上方调理，再服3剂。诸症痊愈。中医临床诊治思路：从经方六经辨证思路，一诊时患者心烦，胸闷，心情抑郁，口干口苦定位在半表半里，然后根据患者头晕，白天疲惫，怕冷，易上火，舌淡润，苔白腻判断患者有寒湿水饮，在根据患者脉沉细滑判断患者为厥阴病、血虚水饮证，因此选择柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。中医临床诊治思路：《伤寒论》第326条：“消竭，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”其主要病机特点：半表半里，虛寒，上热下寒，冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证如上述：治疟多寒，微有热，或但寒不热、往来寒热、心烦等。更值得注意的是，该方有桂枝可平冲降逆，有天花粉、生牡蛎可滋津敛津止消渴，有干姜温下寒、黄芩清上热，是治疗厥阴病典型的方药，临床用其治疗厥阴病常能取效。当归芍药散是太阴病方，方中有茯苓、白术、泽泻健脾利水，当归、川芎、白芍养血，该方适合太阴里虚、津血不足、水湿内盛之证。故此案例运用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减来治疗。当归芍药散原方中使用的是茯苓，这里为什么使用茯神呢？茯神气味甘平专理心经，补心气虚，乏疗风眩心虚开心益智，止惊悸，虚人小肠不利者，加而用之，治心病必用茯神。洁古云：“风眩心虚，非茯神不能除。然茯苓亦未尝不治。”。远志芳香清冽，辛温行散，宁心安神，散郁化痰；菖蒲辛散温通，利气通窍，辟浊化湿，理气化痰，活血止痛。远志通于肾交于心，菖蒲开窍启闭宁神。二药伍用，益肾健脑聪智，开窍启闭宁神之力增强。同时患者既往有糖尿病病史，现亦想一起使用中药控制血糖，因此使用了30g的黄连。伸筋草祛风除湿止痛，治疗患者关节酸痛不适。党参甘，平，补中益气，和胃生津，善治脾胃虚弱，与前方配伍有四君子汤益气健脾，健运中焦的含义。中医临床诊治思路：二诊时患者诉头痛，头晕，胸闷，四肢乏力，怕冷，咽部有异物感，脉沉细辩为太阴证，舌下络脉青紫，脉弦细涩属于血瘀，所以总体考虑辩证为太阴病夹有血瘀，因此选择升陷汤、半夏厚朴汤合通窍活血汤加减。升陷汤，出自张锡纯《医学衷中参西录》·第一卷·治大气下陷方。其由生箭芪（六钱），知母（三钱），柴胡（一钱五分），桔梗（一钱五分），升麻（一钱）组成，主治:胸中大气下陷，气短不足以息。病机属于胸中大气下陷，其中重用黄芪，一者补气、二者升气，用知母以制黄芪之热，柴胡引气左升，升麻引气右升，桔梗为舟楫，载药上行。半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”根据《金匮要略》半夏厚朴汤原治：“妇人咽中如有炙脔。”，病机属于痰湿气阻滞，中焦受阻，咽中气机不利。半夏厚朴汤全方五味药，可大致分为两部分。其一为半夏、生姜、茯苓,重在化痰。此三味实则包含了张仲景两首蠲饮和胃的小方剂:①小半夏汤，见《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，由半夏和生姜组成，主治心下有支饮，呕吐不渴者:②小半夏加茯苓汤,出处同上，组成即上方加茯苓，其化饮利水之功较胜，主治支饮呕吐，心下痞，眩悸者。其二为厚朴、苏叶，功在理气。两组药物相辅相成，针对气滞痰凝的病机，痰化则气行郁开,气顺则痰消结散。另就理气而言，厚朴、苏叶固以行气为功，但前者又兼下气（除满）的作用,且半夏、生姜本为降逆良药，所以本方虽为行气之剂，实则兼具降气作用。因此，本方的特点可概括为八个字:理气化痰，行中有降。全方辛苦合用，辛以行气散结，苦以燥湿降逆，使郁气得疏，痰涎得化，则痰气郁结之病症自除。通窍活血汤来源于王清任《医林改错》卷上，其由赤芍3克，川芎3克，桃仁9克(研泥)，红枣7个(去核)，红花9克，老葱3根(切碎)，鲜姜9克(切碎)，麝香0.15克(绢包)组成。其用法:用黄酒250毫升，将前七味煎至150毫升，去滓，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。其病机属于血瘀阻于脑窍。功用:活血化瘀,通窍活络。用于血瘀所致的头痛、头晕、失眠、耳鸣等疾病。 本方中赤芍清热活血；川芎、桃仁、红花养血活血行血，祛瘀生新，麝香芳香走窜，开窍醒神，全方共奏养血活血、化瘀通络之功。生牡蛎及生龙骨是治疗失眠最常用对药，《中药学》中将龙骨归于安神药——重镇安神药章节，而牡蛎列入平肝息风药——平抑肝阳药之中。《本草求真》言：“龙骨功与牡蛎相同，但牡蛎咸涩入肾，有软坚化痰清热之功，此属甘涩入肝，有收敛止脱镇惊安魄之妙，如徐之才所谓涩可止脱，龙骨牡蛎之属。”可见，龙骨与牡蛎虽归经有所不同，但同属介类质重之品，共奏平肝潜阳、镇静安神、收敛固涩之效，虽性味有甘涩、咸涩之异，但常相须为用。因患者怕冷、脉沉细，有机体的功能沉衰，所以用到了少量的附片来振奋阳气，与干姜、炙甘草构成四逆汤来温里回阳散寒。同时配伍龙骨、牡蛎可以将温补的阳气潜降下来，防止耗散。砂仁具有温脾开胃、化湿行气的功效，用在这里既可以顾护中焦，防止其他药物、特别是矿石类的药物妨碍胃气。同时也是用到了潜阳封髓丹的含义，治疗阳气不足、虚阳上浮诸症。淫羊藿具有补肾阳、强筋骨、祛风湿的功效，《药性赋》载:淫羊藿疗风寒之痹，且补阴虚而助阳。配伍上方增强温补肾阳疗效，同时祛风除湿，治疗患者四肢酸痛无力症状。患者诉口干、怕热症状比较明显，因此加入少量的石膏既可以清热生津，同时可以制约其他药物的温热之性，防止上火。中医临床诊治思路：三诊头痛，头晕，胸闷，四肢乏力，失眠，白天汗多，动则出汗，舌苔白腻，脉沉细为太阴证，口干口臭，怕热，稍黄考虑为为阳明病。选方为柴芩温胆汤合牡蛎散合玉屏风散加减，针对患者眼部不适加入桑叶清肝明目。柴芩温胆汤是在温胆汤基础上加了，柴胡、黄芩两味药。《丹溪心法・六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”，脾胃为气机升降的枢纽，肝主疏泄，调畅一身气机。温胆汤合柴芩可调节气机升降，化痰健脾，再加枳实、厚朴荡涤肠胃，故清阳之气升，中焦气机复。牡蛎散：出自《宋·太平惠民和剂局方》：处方：黄蓍（去苗.土）、麻黄根（洗）、牡蛎（米泔浸.刷去土.火烧通赤），各一两。炮制上三味为粗散。功能主治：治诸虚不足，及新病暴虚，津液不固，体常自汗，夜卧即甚，久而不止，羸瘠枯瘦，心忪惊惕，短气烦倦。用法用量：每服三钱，水一盏半，小麦百馀粒，同煎至八分，去渣，热服，日二服，不拘时候。玉屏风散：是治疗表虚自汗的常用方，出自南宋·张松的《究原方》。组成：防风一两、黄芪蜜炙、白术各二两。方中黄芪益气固表，白术健脾益气，防风走表既祛风邪又防御风邪之侵，且黄芪得防风，固表而不致留邪；防风得黄芪，祛邪而不伤正，有补中寓疏，散中寓补之意，是治疗自汗的经典方剂。盗汗属气虚者亦适用。总结体会：失眠是临床中最常见一种疾病，失眠伴随着头晕、头痛、焦虑、抑郁、记忆力减退、精神不集中、汗出、手足不温、或者怕热、容易上火、大便溏烂或者干结等临床症候。西医临床上往往最常用镇静安眠、抗焦虑、抗抑郁等治疗，毫无疑问，短期临床效果非常好，并且往往不能停药，或者许多患者停药容易反弹，但是长期不能停药的后果就是依赖这些药物维持治疗效果，但是长期服用引起的副作用也是非常明显，病患往往表现出来一派精神不振的临床症状，中医说就是极度阳虚、同时产生水湿、痰湿、瘀血，同时这些病理产物相互影响更加影响病情的加重。因此通过中医方面治疗，特别是中医经方六经辨证的应用基础上，同时结合时方的应用，同时还有中医外治法的应用治疗失眠。除了中医方面之外，还需要重视心理治疗，通过心理疗法解决患者内在深层次的精神内心世界，认真倾听或者聆听患者的诉求，理解和关心病患，这或许是打开另外一扇门最好的方法之一。余经常说：“失眠好治，也不好治”。我相信过许多医者对于治疗失眠都有着同样的体会，其中的心酸只有患者和医生最有深切体会。整理和编辑：莫宛英指导老师：黎展文（声明：以上方药、剂量及中医技术仅供交流参考，非专业医生及阅读者切忌不可直接照方服药及中医技术，如因误服药物方剂产生任何后果风险责任自负，具体诊病需要在中医执业医师指导，同时坚持诊病读书，注重临床疗效，文章仅供中医交流分享，非广告，用药或者中医技术请遵医嘱，以文会友，请勿抬杠。）进修学员：莫宛英，兴业县中医医院，中医执业医师，师从推拿科副主任黎展文主任医师。指导老师：黎展文，主任医师，推拿科三区科副主任。师从广西推拿、针刀专家、广西名中医廖信祥教授。师从广西中医骨伤、整脊、银质针专家、广西名中医安平教授。崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。善于运用纯中医药、中医经方治疗本专业常见病、多发病如：颈肩腰腿疼痛等痹症；同时眩晕、失眠、抑郁症、焦虑症、头痛、消渴、咳嗽、发热、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、心理障碍等疑难杂症。擅长运用“脊柱平衡手法推拿”、“拱腰法推拿”、“反压法”、“六经辩证推拿手法”、“银质针疗法”、“四维牵引整脊调曲”、“针刀疗法”、 “PRP技术”、“功能锻炼”等特色疗法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰背肌筋膜炎、膝关节骨性关节炎、骨质疏松症伴病理性骨折、青少年特发性脊柱侧弯、胸椎后关节紊乱症、肩周炎、肩袖损伤、股骨头缺血性坏死、滑囊炎等脊柱及四肢关节疾病。
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