一：急诊高血压包括 ：高血压急症和高血压亚急症。
1:高血压急症定义：血压迅速升高SBP>180mmHg或DBP>120mmHg，并伴发急性靶器官损害。干预措施：①去除诱因或病因。②立即控制血压。③治疗急性靶器官损害。
2:高血压亚急症定义：指血压显著升高但不伴急性靶器官损害。表现为：鼻衄、单纯头昏及头痛、植物神经功能失调症状：面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频、心率增快可>110 次/min。
亚急症紧急降压治疗不改善预后，甚至血压突然下降会导致脑、心脏和肾脏的缺血影响预后。干预措施：①去除诱因或病因。②休息并监测血压前提下口服降压药治疗，1-2天 内使血压逐渐降至160/100 mmHg，数周内血压达标。避免静脉用药或口服快速降压药（避免短效硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂）。
二：发病机制：
常见诱因包：停降压药、惊恐发作、急慢性疼痛 、急性尿潴留 、急性感染 、服用交感兴奋药 (兴奋剂：可卡因、安非他命、麦角酸二乙酰胺）、服用限制降压效果药 ( 非甾体类消炎药， 胃黏膜保护剂 )。
发病机制：各种诱因使交感神经张力亢进及肾素血管紧张素醛固酮系统(RASS) 过度激活缩血管活性物质 ( 肾素、血管紧张素Ⅱ等 ) 释放增加，致血压急剧升高及全身小动脉痉挛导，导致血管内皮受损小动脉纤维素样坏死，引发器官缺血后血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环器官损害加重。
三：高血压急症急性靶器官损害：
高血压脑病：为排除性诊断（排除梗死、出血、蛛网膜下腔出血），剧烈头痛、恶心、呕吐，意识障碍(意识模糊、嗜睡、甚至昏迷）。
急性脑卒中：脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。
急性主动脉夹层：撕裂样胸痛，波及血管范围不同可有相应临床表现，如伴有周围脉搏的消失，双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能，注意查胸部及腹部CT。
急性心衰：呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰等，查体肺部啰音、心脏扩大、奔马律等
急性冠脉综合征：胸痛、胸闷、放射性肩背痛；ECG缺血表现；心肌损伤标记物阳性。
子痫前期和子痫：孕妇在妊娠20周到分娩后第1周之间血压升高、蛋白尿或水肿，可伴头痛、头晕、视物模糊等症状，子痫患者发生抽搐甚至昏迷。
四：高血压急症降压目标：
降压治疗第一目标：0.5-1h降至第一目标，根据不同的疾病设定降压目标（原则上降低不超过25%）（在紧急降压治疗时，应充分认识到血压自身调节的重要性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，有时可 导致组织灌注不足或梗死）。
降压治疗第二目标： 2~6 h 将血压降至第二目标（参考值 160/100 mmHg），加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标。
降压治疗第三目标：24~48 h逐步降低血压至接近基础血压。
五：高血压急症相关疾病的治疗：
1：急性主动脉夹层：
①治疗目的：扩张血管降血压、控制心室率及抑制心脏收缩，降低血压及左室射血速度以降低血流对动脉的剪切力，为介入或手术治疗争取时间。
②降压原则：降压目标：保证器官足够灌注前提下迅速 (20~30 min 内 ) 将血压降低并维持在维持 SBP 在100~120 mmHg，心率控制在≤ 60 次 /min。药物选择：β 受体阻滞剂（艾司洛尔）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫卓：控制心室率；联合乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。（血压快速下降易引起交感神经兴奋，使心肌收缩力反射性增加可加剧主动脉破裂风险，因此 β 受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用，β 受体阻滞剂禁忌时选用地尔硫卓控制心率 ）。
2：急性缺血性脑卒中：①不准备溶栓的降压目标：因维持足够的灌注压很重要24内应用降压药需谨慎。因血压升高可能与急性应激反应和颅内压升高有关，应激反应多数24 h 内血压开始自发降低故24 h 内应用降压药需谨慎；伴颅高压时治疗颅高压后血压自然降低。当 SBP>220 mmHg 或DBP>120 mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等可降压治疗。降压药避免选择有颅内压升高警示药品。②准备溶栓者或其他再灌注措施降压目标：需静脉降压药物将 SBP 降至 180 mmHg，DBP 降至 110 mmHg 以下。③药物选择：建议微泵静注拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔迅速平稳地降低血压至所需水平，舌下含服短效硝苯地平引起血压急剧降低明显增加心脑血 管风险应禁止使用 。β 受体阻滞剂可使脑血流量降低，急性期不宜使用。
3：急性出血性卒中：降压目标：1 h 内 SBP 降至 <140 mmHg，降压药物可选择乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注。（急性脑出血中应用尼卡地平与静脉炎相关，硝普钠主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉窃血、增高颅内压以外，还会降低脑灌注压，合并颅内高压患者禁用硝普钠）。
4：蛛网膜下腔出血:非外伤性的最主要病因是动脉瘤，降压目标：高于基础血压的20%左右、避免低血压，动脉瘤处理前可将SBP控制在140~160 mmHg是合理的；可应用尼卡地平、乌拉地尔等，避免硝普钠因其增加颅内压。所有患者推荐用口服尼莫地平以改善神经结局。
5：高血压脑病：1）发病机制：多认为血压急剧升高时，脑小动脉持续而强烈的收缩后，继而出现被动和强制性舒张，血压升高超过脑动脉自身调节功能，脑部过度灌注而发生脑水肿，颅内压升高 而产生一系列症状。高血压脑病引起的可逆性神经功能改变，症状包括头痛、神志不清及视觉受损。高 血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。
治疗关键：①降压目标：降低血压的同时保证脑灌注，160~180/100~110mmHg，1 h 内将SBP 降低 20%~25%，血压下降幅度不可超过 50%。降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平 ，硝普钠因可引起颅内压升高故不用。②脑水肿引起颅高压明显升高者降低颅内可用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高给予抗惊厥药物。
6：急性左心力衰竭：推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。降压目标：早期数小时应迅速降压，降压幅度在 25% 以内，没有明确的降压目标，以减轻心脏负荷、缓解心力衰竭症状为主要目的，SBP<90mmHg禁用扩血管药；药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。
7：急性冠脉综合征：因心脏后负荷和心肌氧耗量增加致心肌缺血，治疗以降血压同时不影响冠状动脉灌注压。①治疗目标：建议 <130/80 mmHg，DBP>60 mmHg。②治疗药物：首选硝酸酯类药物，因可降压同时增加冠脉血流。如无心力衰竭可早期使用 β 受体阻滞剂口服。硝普钠因可引起冠状动脉窃血、诱发反射性心动过速可降低舒张期充盈时间减少冠脉供血，增加心肌氧耗故不用。短效硝苯地平也不用因引起低血压和反射性交感神经激活而心动过速。
8：围手术期高血压：降压目标：≥ 60 岁血压控制 <150/90 mmHg ；<60 岁血压目标 <140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标 <140/90 mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的 30%。如无禁忌症药物推荐短效 β 受体阻滞剂( 艾司洛尔 )、乌拉地尔等。
9：嗜铬细胞瘤：肾上腺嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺），引起持续性或阵发性高血压以及心脑肾功能障碍的肿瘤。血尿生化检测可见儿茶酚胺及其代谢产物含量显著升高。可行肾上腺CT或MRI。首选静脉泵入 α 肾上腺素能受体阻滞剂酚妥拉明、酚苄明、乌拉地尔，如存在心律失常和心动过速， 可在 α 受体阻滞剂已经起作用的基础上加用 β 受体阻滞剂。降压目标：术前24 h血压<160/90 mmHg，不低于80/45 mmHg 。
10：急诊应激高血压：查找血压急性升高的诱因 ( 焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛等 )。降压目标：去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉血压监测。纠正血压异常升高因素后，血压可迅速降低或恢复正常。在血压监测的条件下使用可控性高的静脉降压药物如乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。
11：子痫前期及子痫的管理子痫前期处理原则：包括预防抽搐、有指征地降压、适时终止妊娠；子痫处理原则为 ：控制抽搐、控制血压、适时终止妊娠 。①降压目标：需降低血压 ≤ 160/110 mmHg。孕 妇 并 发 器 官 功 能 损伤，则血压应控制在 <140/90 mmHg，不 可低于130/80 mmHg。②药物选择：首选拉贝洛尔、肼屈嗪。最常用药物含拉贝洛尔、肼屈嗪、口服的硝苯地平、尼卡地平、乌拉地尔。静脉注射拉贝洛尔和肼屈嗪是一线治疗药物，口服硝苯地平也可以作为一线降压药物，尤其是静脉通路不可用时。对于重症子痫前期和子痫患者，首先静脉应用硫酸镁预防抽搐和协同降压的作用。（尼卡地平对胎儿无明显不良影响，但可抑制子宫收缩，与硫酸镁合用可严重低血压和心肌抑制应谨慎应用。乌拉地尔与尼卡地平对比控制血压的有效性无差异，但是乌拉地尔的不良事件和低血压事件更低。ACEI、ARB 可能引起胎儿畸形。利尿剂可血液浓缩、有效血容量减少和高凝倾向 。硝普钠可胎儿氰化物中毒） 。
六：介绍几种降压药物：
尼卡地平（二氢吡啶类钙离子拮抗剂作用与硝苯地平相似，有口服和注射剂型，抑制钙离子内流，抑制 cAMP磷酸二酯酶使细胞cAMP水平上升血管扩张，特别选择性地作用于脑血管和冠状动脉。适应于高血压、脑血管供血不足、冠状粥样硬化性心脏病（冠心病）稳定型心绞痛和变异型心绞痛。禁忌症颅内出血或估计尚未止血的患者，主动脉瓣狭窄者以及孕妇、哺乳期妇女禁用）
地尔硫卓（非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、控制心室率、抑制心肌收缩、有口服和注射剂型、）
艾司洛尔（是一快速起效作用时间短的选择性β1受体阻滞剂。主要作用于心肌β1受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2受体也有阻滞作用；一般只有注射剂型）。
拉贝洛尔（兼有 α 及 β 受体阻滞作用、有注射剂和口服剂型）。
硝普钠（主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉窃血、增高颅内压以外，还会降低脑灌注压，合并颅内高压患者禁用硝普钠）。
作者：急诊老大夫：文丘里 2024.02.28
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