【专辑·国医大师】张震：临床安神保育验方
原创 孙玉信 等 中医出版 2024年09月16日 11:19 北京
张震（1928—2023），云南昆明人，研究员、教授、主任医师，云南中医药大学终身教授，上海中医药大学附属龙华医院名誉教授，成都中医药大学特聘教授，中国中医科学院学部委员。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。云南省中医中药研究所（现云南省中医中药研究院）创始人，《云南中医中药杂志》首任主编。曾先后受聘为国家自然科学基金委员会中医学与中西医结合学科评审员、卫生部药品评审委员会委员、国家中药品种保护审评委员会委员、中华中医药学会中医基础理论分会委员。享受国务院政府特殊津贴。2017年被授予第三届“国医大师”称号。
疏调保育汤1药物组成
柴胡10g，白芍12g，丹参15g，郁金10g，茯苓15g，山药20g，淫羊藿15g，川芎10g，枳壳15g，香附10g，党参15g，熟地黄30g，山茱萸10g，菟丝子10g，桑寄生15g，续断15g，薄荷6g，生甘草6g。
2方义诠释
党参性味甘平，不燥不腻，能益气健脾，养血和营。熟地黄味甘微温而柔润，可直达下焦滋补阴血，养精益髓，善治肾虚精亏、阴血不足、冲任失养之不孕不育。山茱萸酸涩微温，补肾阳而无助火之弊，滋肾阴而无腻膈之嫌，补肾之力平和且不留邪。菟丝子甘辛微温，禀中和之性既可补肾填精益阴，又能扶阳，温而不燥，补而不滞，乃平补肾、肝、脾之佳品，尚能益寿养颜，强冲任，固胎元，增性欲，助孕育。桑寄生性平偏润，能补肝肾，养血益精而安胎，固冲任，治胎漏下血、习惯性流产。续断亦能补肝肾，固冲任，止血安胎，治妇女血崩胎漏。以上诸药共伍可发挥调畅气机、补肾填精、益气养血、顾护冲任、助育保孕之综合效用。
3适应病证
本方适应于不孕症。我国育龄妇女中不孕症之发生率为7%～10%，因女方原因导致不孕者有内分泌因素、卵巢因素、输卵管因素、子宫因素及免疫因素等。现分述如下。
内分泌失调所致之卵巢多囊性改变，即多囊卵巢综合征常使妇女不孕，表现为月经量过少，稀发或闭经，多毛，痤疮，肥胖，颈部腋下或腹股沟处黑棘皮症，皮脂腺分泌旺盛。从中医辨证看，以肾虚夹痰湿者居多。
子宫局部平滑肌细胞过度增生形成的子宫肌瘤，是女性生殖系统中最为常见的良性肿瘤，位于子宫肌壁间者为壁间肌瘤，居于黏膜下者称黏膜下肌瘤，瘤体数目可为单发性，亦可多发而成为多发性子宫肌瘤。黏膜下肌瘤可占位宫腔或使宫腔变形而导致不孕，此多属于离经之死血积于下焦，壅遏冲任，血运不畅，气机不利所致。
盆腔炎症引起输卵管阻塞不通也是导致不孕的常见因素，从中医学角度看应属任脉不通，胞宫闭阻之证等。
同种免疫、自身免疫阻碍受精与着床亦可导致不孕，此类不孕之妇女，临床症状多表现为肝肾不足，阴虚血瘀等。
4病机解析
中医学认为妇女之不孕与肾气、肾精和冲脉、任脉关系密切。“肾者，精之处也”“肾气盛……而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。任脉与冲脉属于奇经八脉，《灵枢·五音五味》云：“冲脉、任脉，皆起于胞中。”王冰注曰：“任脉者，女子得之以任养也。”故有“任主胞胎”之说。冲脉为五脏六腑诸经藏血之海，因有“冲为血海”之称。《广嗣纪要》认为“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅精血合凝，胚胎结而生育滋矣。不然阳施不能下应于阴，阴亏不能上从于阳，阴阳抵牾，精血乖离，是以无子”。这说明机体肾虚，精、气、血亏损，冲任不足，是不孕的主要原因，至于肝郁、痰湿、血瘀、癥瘕等之影响则属于干扰因素。
5治疗提要
人类之孕育前提条件：①本身内分泌系统功能正常。②卵巢内之卵泡发育成熟并排出健康的卵子。③由通畅之输卵管伞端吸纳入管内，与来自男方的活力强健并已获能之精子相互融合，完成受精，成为受精卵，即孕卵。④孕卵发育成胚泡，由输卵管送入子宫腔内，适逢子宫内膜容受性最佳的着床窗口期，于是胚泡经过定位、黏附、穿透而埋入子宫内膜。⑤胎盘形成，胚胎逐渐发育，历经40周之孕育胎儿最终娩出。其中任何一个环节失常或障碍皆可导致不孕或不育。根据引起不孕的具体原因和病证，可灵活选用下述治法与药物。
对于多囊卵巢综合征所致之不孕，应以恢复患者卵巢之正常功能，促进卵子成熟与排卵为目的，宜在疏调气机、补肾健脾的基础上加化瘀、祛痰、化湿等药物，如予疏调保育汤加泽兰、巴戟天、薏苡仁、浙贝母、鹿角霜等，经闭者酌加当归、赤芍、牡丹皮、鸡血藤、益母草等。
子宫肌瘤属于癥瘕之类。多因气机郁滞，湿聚痰生与血瘀互结而成，欲消除不孕之病根只可缓图。宜在疏调气机、顾护正气的基础上酌加活血化瘀、软坚散结、消痰祛湿之品，如桃仁、水蛭、三棱、莪术、牡蛎、薏苡仁、浙贝母等。经量过多者可酌加茜草、蒲黄、三七等止血而不留瘀之药物。子宫肌瘤中药内治之最佳适应证为＞3cm之壁间肌瘤，一般疗程3～6个月，定期复查。若瘤体不减反而增大者应防其恶变。
子宫内膜异位所致之不孕，多为瘀血内阻使然。日久易结成癥瘕，使冲任及胞宫之气机壅遏。又因其受卵巢激素影响而有周期性变化，故当因势利导给予治疗。
如在经尽之后至下次行经之前，即排卵期前后，子宫内膜处于增殖期和分泌期时可酌加散结化瘀之药，如赤芍、红花、牡丹皮、夏枯草、牡蛎等；痛经者加香附、延胡索、小茴香等；月经过多者去活血化瘀之品，如茜草、海螵蛸、地榆、旱莲草等。根据患者实际情况灵活化裁用药。
输卵管阻塞导致之不孕症，多由于盆腔炎症之粘连或子宫内膜异位于输卵管等使然。临床可见气滞血瘀、湿热或寒湿郁阻之证，宜按寒热之不同，分别选加苏梗、小茴香、肉桂、夏枯草、蒲公英、黄柏等。治标可选皂角刺、三棱、昆布、路路通、王不留行等以加强疏通输卵管之作用。
免疫因素引起之不孕，临床一般多见肝肾不足，阴虚血瘀等证，治当补益肝肾，养阴活血为主，用药可选生地黄、女贞子、旱莲草、枸杞子、牡丹皮、泽兰、龟板、鳖甲、北沙参、土茯苓、木瓜、豨莶草、蒲公英、扁豆等，以抑制免疫，促进自身抗体之形成。
6拓展应用
疏调保育汤亦可用于习惯性流产之预防和先兆流产之保胎治疗。凡妊娠不足28周，胎儿体重未满1kg便终止而脱离母体者即是流产。
凡胎怀稳固，孕育正常者，必赖母体肾气充沛，冲任二脉健康。因为“冲为血海，任主胞胎”，只有冲脉之血满盈，任脉才能维护胚胎，保证胚胎在宫腔内之正常生长发育而不致流产。所以对于习惯性流产之妇女，应予补肾填精，健脾舒心，益气养血，调护冲任使之能载胎、养胎、固胎。可在疏调保育汤中酌加杜仲、熟地黄、党参、山药、菟丝子等。孕前之具体调治宜顺应排卵周期用药，如处于排卵前，则原方中之丹参、郁金已有协助排卵的作用，当排卵后期则可酌减此二药，而可利用原方中已有之淫羊藿，再加鹿角霜、山药等以维持黄体功能。兼有热象者可加黄芩。至于调畅母体气机本是原方固有之功能，但理气药不可过于耗散，祛寒药不可过于温燥，清热药不可过于寒凉，活血通利之品俱当慎用，以免伤胎。
对于先兆流产者，治疗宜止血益气，补肾气、固冲任以安胎。可减去疏调保育汤中之枳壳，酌增菟丝子之用量。再加生地黄、阿胶、杜仲、旱莲草、荆芥炭、苎麻根等。若小腹下坠感明显者可加黄芪、升麻。尚伴有恶心呕吐及胃纳呆滞者加苏梗、砂仁以和胃安胎。有热象者加黄芩。张震认为菟丝子药性平和，能固下元，治胎动不安之腹痛，乃保胎之要药。然而《本草汇言》谓其“虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润”，未免言过其实，溢美之词不足为凭。但与续断、杜仲、桑寄生、白术、黄芩等药酌情灵活配伍，则对先兆流产皆有裨益。以上所述，都是张震基于60年诊疗实践经验的中肯之言。
《国医大师传承录》第三辑
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