本次想学习一下肝脏的解剖。因为想学习的细致一点，并且尽可能纳入多家的观点，因此内容可能会比较繁多，需要分几部分学习。本次主要学习胚胎学部分内容和传统的肝脏解剖分类方式（Healey分段法，Couinaud分段法）、竜崇正教授提出的新分段法以及幕内雅敏教授提出的肝脏的外科划分。具体的每个分类方式又可以细分为门静脉、肝静脉和肝动脉的部分，因此内容比较琐碎。有些地方我也体会尚浅，希望大家在评论区多多分享经验。有不足之处还望不吝指出，共同学习进步。
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以金黄仓鼠为例学习门静脉系统的胚胎发育过程
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Healey的肝脏解剖
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Couinaud分段法
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竜崇正教授提出的新式分段法
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幕内雅敏教授提出的肝脏的外科划分
1、 以金黄仓鼠为例学习门静脉系统的胚胎发育过程
Nettelblad研究了金黄仓鼠肝的发育过程。肝芽（hepatic bud）于原肠前面，中央有胆囊轴的地方产生，横向发育形成中央叶（middle lobe），左右到达卵黄静脉形成外侧叶（即未来的左内叶和右前叶）。左右脐静脉在肝脏的头侧与左右卵黄静脉分别汇合，从静脉窦进入心脏。
在Nettelblad的第5期，流入左肝内的左卵黄静脉消失，由网状类窦替换，左肝只有左脐静脉的分支流入。在右肝也产生网状类窦。在肝外，右卵黄静脉与原肠背侧残留的左右卵黄静脉交通支形成门静脉，流入右肝。
Netteblad第5期
在Netteblad的第6期，此时左侧从原来的脐静脉分支之一成为新的脐静脉，流到左侧腹叶，大部分经静脉管从静脉窦中央部到心脏。右侧从门静脉形成右后静脉（RLV）与右前静脉（RPMV）。
Netteblad第6期
在Netteblad的第8期形成左门静脉，把门静脉与脐静脉连接起来。新的脐静脉腹侧叶流入部是S3与S4的界线。从右门静脉到心脏的卵黄脐静脉消失，只有脐静脉-静脉管的分流残存。卵黄脐静脉干成为下腔静脉头侧部分，流入到同处的右卵黄静脉成为肝右静脉，左侧同理形成肝左静脉，该时期还未形成肝中静脉。
在Netteblad的第9-12期，尾状叶才开始发育，门静脉干或右外侧门静脉的流入此叶，还有来自左门静脉的尾状叶支。从右腹叶下降支形成下腔静脉尾侧部分，同时形成肝中静脉。
人的胚胎发育与金黄仓鼠很像。妊娠初期左肝从新的脐静脉来供血，右肝从右卵黄静脉进化的门静脉供血。后左门静脉来源的门静脉与左脐静脉结合，形成人门静脉。
2、 Healey的肝脏解剖
由Healey教授基于100例肝脏模型于1952年提出，主要依据胆管引流区，将肝脏分为左叶和右叶。右叶按照右段间裂（right segmental fissure）分为前段（anterior segment）和后段（posterior segment）。左叶按照左段间裂（left segmental fissure）分为内侧段（medial segment）和外侧段（lateral segment）。左段间裂是连接脐窝（umbilical fossa）与韧带凹（fossa for ligmentum venosum）的一条线。这四个段可以根据胆管的回流区和门静脉的回流区分为上区（superior area）和下区（inferior area）。
肝区与门静脉支配：
门静脉右支分为前段支（anterior segmental branch）和后段支(posterior segmental branch）。前/后段支又可以分为上支和下支。
Elias和Petty将门静脉左支分为沿肝门部走形的水平部（pars transversus）与沿脐窝走形的脐部（pars umbilicus）。外侧段支是从门静脉水平部到脐部的弯曲部向左侧的分支，内侧段支是从门静脉脐部向右侧的分支。外侧段支和内侧段支常各有2支，分为上区支和下区支。
肝区与肝静脉支配：肝静脉在上述4个段间走形。肝中静脉在叶间裂，肝左静脉在左段间裂的上部，肝右静脉在右段间裂走形。肝左静脉收集外侧段全段和内侧段上部静脉血。肝中静脉收集内侧段下部和前段下区静脉血。肝右静脉收集前段下区和后段全部静脉血。
尾状叶：
可分为左侧的固有叶（caudate lobe proper）与右侧的尾状突（caudate process，CP）。胆管常有3条，流入右肝管及左肝管，门静脉也是来自左右门静脉。
【局限：1、左叶内外侧分段依据的是脐裂而非门静脉；2、各段分为上下区并非沿着门静脉分段】
3、 Couinaud分段
1954年Couinaud依据肝模型标本研究将肝分为左外叶（left lateral lobe）、左内叶（left paramedian sector）、右前叶（right paramedian sector）、右后叶（right lateral sector）和尾状叶（dorsal sector）。把肝依主门脉裂分为右肝和左肝，左肝依左门脉裂分为左外叶和左内叶，右肝依右门脉裂分为右前叶和右后叶。进而将肝分为I-VIII段。
肝区与门静脉支配：
右门静脉分为右前静脉（right paramedian portal vein， RPMV）与右后静脉（right lateral vein， RLV），分别回流到右前叶和右后叶。左门静脉先分出左外静脉（left lateral vein），然后变为沿着脐窝走形的左内静脉（left paramedian vein）。
左内静脉从门静脉脐部向左分出P3，向右分出P4，符合门静脉分段。在右侧前区分为P5和P8，右后静脉分为P6和P7。
【局限：竜崇正教授认为实际上依据主门脉弓，右侧门静脉不是P5/P8和P6/P7这样的2分支，而是依据头侧或尾侧分为S5与S8、S6与S7。即S5/S8的分界，S6/S7的分界不是像其他以肝左右及肝中静脉或肝镰状韧带那样明显的构造作为标志。因此竜崇正教授就认为S5与S8及S6与S7的分段并非门静脉分段】
4、 竜崇正教授的新式分段法
竜崇正教授研究认为，P8分为P8v（腹侧支）和P8d（背侧支），很多P5支是从前段支本干，P8v、P8d分支部，或P8v分支到腹下方的，很少从P8d分出。所以右前段并非依P5与P8分出，而是依在腹侧的右腹侧支（right ventral portal branch，RVP）与在背侧的右背侧支（right dorsal portal branch，RDP）分出。因此可以将肝右叶分为后段、前背段和前腹段（即从门静脉的角度左右肝是对称的，S2对应右后叶，S3、S4对应右前叶）。前腹段静脉回流至肝中静脉，前背段静脉和后段静脉回流至肝右静脉。肝右静脉在前区与后区的界线上走形（右门脉裂），肝左静脉在S2和S3的界线上走形，肝中静脉在右肝与左肝的界线上走形。各段界限不以肝主静脉区分，肝静脉只是作为这些段的回流静脉发挥作用。
5、 幕内雅敏教授（即Makuuchi教授）的观点
Makuuchi教授通过铸型标本研究了肝静脉的流域，认为肝区域间的边界不是“线”，而是形态复杂的“面”，通过超声波扫描出的肝静脉并非肝叶间的界面。可以采用阻断血流的方法划分肝脏。
Makuuchi教授的观点我的体会是在前人的基础上加强了对于“流域”的理解，对于肝脏的解剖做的非常细致，解剖性肝切除的发展正是基于这种细分至段的解剖，准备在以后的篇幅中结合实物图一起学习。
本次学习体会：
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胚胎发育时左肝来自脐静脉供血，右肝来自右卵黄静脉发育来的门静脉，后期二者才连接在一起。现在临床上也可以见到有的老师做肝硬化患者手术时会争取保留肝圆韧带。
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理解胚胎发育过程有助于理解P点（门静脉右前右后分叉处）、U点（门静脉矢状部起始部）的意义
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本次学习的内容还是基于“肝叶”这一大的概念，下次准备细分至段的解剖。而实际上现在的前沿可能已经进展至亚段解剖了，由叶至段提现的是肝脏外科的精准，但是段至亚段的又是怎样的好像看不太明白。
参考文献
《肝脏的外科解剖:以门静脉分段为基础肝脏新分段法的思路》 (日)竜崇正 等编著
《肝脏外科要点与盲点》 （日）幕内雅敏著
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