杨某某,女,76岁,2024年1月25日因“口渴,口干,小便多10年,加重伴腹痛腹胀7天。”入院。
现病史:患者10年前在人民医院诊断为糖尿病,长期服用二甲双胍缓释片,格列美脲片,阿卡波糖控制血糖,血糖控制可,但服药后反复出现上腹部胀满,打嗝、反酸,乏力等不适,7天前出现上述症状加重伴上腹痛,腹胀明显就诊。
刻诊:面黄,体重较患糖尿病时减轻,上腹部疼痛,腹胀不适,大便不成型,伴打嗝、反酸,乏力,食欲可,食后自觉腹胀,舌暗红,苔腻,脉弱,触诊腹部软,上腹部触之有压痛,肋弓稍抵抗。
诊疗思路:患者面黄,上腹部疼痛,大便不成型,食欲可,可用黄连汤。患者有腹胀,打嗝、反酸,上腹部触之有压痛,肋弓稍抵抗,加用了橘子姜汤。
处方:黄连10g,肉桂10g,半夏10g,干姜5g,党参10g,大枣10g,枳实30g,陈皮20g。
5剂,水煎服,1日1剂,每日3次。
二诊2024年02月1日:腹痛、腹胀好转,打嗝、反酸减少,每日检测餐前血糖基本正常,未服用西药治疗。原方继续5剂,减去橘子姜汤。
三诊2024年02月7日:患者诉用中药控制血糖非常好,就停用了西药降糖药,口渴、口干,腹胀、打嗝、反酸明显好转。要求继续开10剂。
按:黄连汤方证要点:1、消瘦,肤色暗;2、唇舌多暗紫而淡,舌苔多白;3、腹部多扁平,腹肌菲薄而缺乏弹性;4、脉多弱;5、或心下痞,或腹中痛,或欲呕吐,或下利,或心中烦,或不得卧。该患者临床症状与黄连汤方证要点多处符合,用之故效。
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