关键词：头左侧一过性发凉疼痛如泼冰水1年；川芎茶调散；吴茱萸汤
病例实录
张某，女，74岁。初诊日期：2013年1月7日。
主诉：间断心悸2年余，头左侧一过性发凉疼痛如泼冰水1年余。
现病史：2年前患者出现心悸，伴胸闷、憋气，就诊于首都医科大学安贞医院，行冠状动脉造影术示冠状动脉狭窄60%（具体不详），诊为“冠心病 高血压病”，予硝酸异山梨酯缓释片60mg，日1次，富马酸比索洛尔5mg，日1次，苯磺酸氨氯地平20mg，日1次等药物口服治疗，症状有所缓解。后长期服用上述药物，期间因出现血压过低，曾停用苯磺酸氨氯地平1年。
1年前开始出现左侧一过性发凉疼痛如泼冰水，近2个月此症状加重，每次持续5-6min，痛苦不堪，已有多家医院医生和患者告知患者，此症状（疼痛如泼冰水）不易治好。3天前，因情绪波动出现心前区憋闷，范围约手掌大小，放射至左臂，心悸亢进、恶心，头胀，测血压170/48mmHg，自行吸氧、含服速效救心丸15粒后，约30min症状有所缓解。为求诊治，就诊于我处。
刻下症：心悸亢进，均夜间发病，平均1-2天发作1次，服用速效救心后30min后能缓解，偶有胸闷、憋气，善太息，偶有咳嗽，咳痰，痰量少，色白易咯出，头部左侧一过性发凉疼痛，如灌冰水，从前头维穴开始沿头侧面，至后颈部，每次发病持续5-6min，每天发作5-6次，均为白天发病，患者因此痛苦不堪，头左侧麻木，左侧手掌心麻木，口干，喜热饮，无口苦；纳可，眠稍差，大便偏稀，1日1行，小便调。
查体：体形中等，精神萎靡，面色淡白，舌体胖大，舌淡红，苔薄白，有裂纹，脉沉细。
辅助检查：24小时动态心电图：记录时间23小时41分5秒，房性早搏总数571次(0.7%)，单个房早535次(0.6%)，室性早搏总数372次（0.4%），单个室早372次（0.4%）。诊断：窦性心律，房早，可见成对，联律、短阵房速，室性早搏。（2013年1月8日于本院）。头部CT：1.右侧基底节腔隙性梗塞灶；2.大脑镰旁钙化灶，不除外小脑膜瘤可能。（2012年11月30日于北）。
既往史：高血压病史7年余，最高达210/100mmHg，现服富马酸比索洛尔，苯磺酸氨氯地平，血压控制在150/80mmHg左右；2型糖尿病史10年余，长期服用参芪降糖颗粒治疗，餐前血糖控制在6.0-7.0mmol/L左右。曾有阵发房颤病史，具体不详；有陈旧性肺结核病史，已治愈。
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，房早，成对，联律、短阵房速，室性早搏 心功能Ⅱ级 2.腔隙性脑梗塞 3.高血压病3级（很高危组） 4.2型糖尿病。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” 炙甘草汤又名复脉汤。日本著名汉方学家矢数道明认为炙甘草的方证是：营养不良，躁甚，皮肤枯燥，易疲劳，手足烦热，口干，大便秘结，呼吸热，心悸亢进，或脉结滞，不整脉（心律不齐），呼吸困难等，属虚证者为目标。（矢数道明 著《临床应用汉方处方解说》）。笔者临床体会到炙甘草的方证是：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。本案患者症见心悸亢进，均夜间发病，平均1-2天发作1次，服用速效救心后30min后能缓解，口干，精神萎靡，舌体胖大，舌红，苔薄白，有裂纹，脉沉细。符合炙甘草汤的方证，故本案方证辨证为炙甘草汤证。
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”本案患者的主诉是头痛（头左侧一过性发凉疼痛如泼冰水1年余），头左侧麻木，口干，喜热饮，大便偏稀，1日1行，小便调。符合吴茱萸汤的方证，故方证辨证为吴茱萸汤证。
诊断与治疗
中医诊断：胸痹 炙甘草汤证 川芎茶调散证 吴茱萸汤证。
治疗：方用炙甘草汤合吴茱萸汤合川芎茶调散。
炙甘草30g，阿胶珠10g，麦冬15g，生地30g，桂枝10g，大枣8g，党参15g，火麻仁10g，吴茱萸6g，川芎12g，荆芥12g，白芷9g，羌活9g，细辛12g，防风6g，薄荷8g，红景天30g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用，5剂。
二诊：患者诉心悸症状明显减轻：心悸亢进，均夜间发病，现平均3天发作1次，服用速效救心后10min后即可缓解。无胸闷，仍有头痛，现在头左侧一过性发凉疼痛，如灌水（水不像先前那么凉，患者语），并且每次发病持续时间明显减少，为1-2min，每天发病4-5次，局部麻木。舌质红，舌体胖大，苔薄白，脉象弦滑。
治疗：效不改方，原方细辛改为15g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂。
三诊：患者喜悦露于言表：诉心悸症状已经4天未发作，头左侧一过性发凉疼痛未发作，头左侧麻木，舌淡红，舌体胖大，舌中后部苔白罩黄，前部无苔，舌边有瘀斑，脉缓。
治疗：中药以益气养阴，温经散寒为原则，方选炙甘草汤合川芎茶调散合吴茱萸汤为加减，原方加土鳖虫9g，全蝎9g，丹参30g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
7剂后患者诸症若失。
按语
川芎茶调散出自宋代《太平惠民和剂局方》,原文说：“治丈夫、妇人诸风上攻，头目昏重，偏正头疼，鼻塞声重；伤风壮热，肢体烦疼，肌肉蠕动，膈热痰盛，妇人血风攻注，太阳穴疼，但是感风气，悉皆治之。”川芎茶调散由川芎、薄荷、荆芥、羌活、白芷、防风、甘草、细辛、茶叶组成（川芎茶调荆芥防，辛芷薄荷甘草羌，目昏头痛风攻上，正偏头痛皆能尝），主要用于治疗外感风寒头痛。清代汪昂《医方集解》谓川芎茶调散：“此足三阳药也，羌活治太阳头痛，川芎治少阳头痛,白芷治阳明头痛，细辛治少阴头痛，防风为风药率徒，皆能解表散寒，以风热在上，宜于外散也。头痛必用风药者，以巅顶之上,唯风药可到也。薄荷、荆芥并能消散风热，清利头目故为君。用诸药上行，以升清阳，加甘草以缓中也。用茶调者，茶能上清头目也”。由此可见川芎茶调散可以用于治疗多种头痛。
吴茱萸汤出自《伤寒论》，原文说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”笔者临床体会到：吴茱萸汤的核心病机为“虚、寒、逆”三个字。本案患者的一个典型主诉是：头部左侧一过性发凉疼痛，如灌冰水，从前头维穴开始沿头侧面，至后颈部，每次发病持续5-6min，每天发作5-6次，均为白天发病，头左侧麻木，口干，喜热饮，大便偏稀，1日1行，小便调。辨证当属寒凝头顶，故治疗当以温经散寒为法，川芎茶调散合吴茱萸汤正具此功。
方证总结
✦炙甘草汤方证：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。
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