青竹中医 让中医成为一种生活方式 第1474篇，医路漫漫 青竹相伴。来源｜《十年扎实中医路：读书·跟师·做临床》
导读
此方虽小，原方使用则药少力专，加减化裁则妙用无穷。
曾经一段时间，遇到大便黏滞不爽的患者，特别是主诉为大便稀不成形，但解不痛快，解了还想解，或者大便黏滞，粘在便池中，水都冲不走的，笔者总是犯难，原因在于，虽然知道是湿热为患，但选方用药往往不知所措，所处方药，有的有效，有的没效，感到颇为棘手。
某日翻阅《吴鞠通医学全书》，发现有“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之”的记载。本方由藿香梗、厚朴、杏仁、茵陈、茯苓皮各二钱，陈皮、大腹皮各一钱，神曲、麦芽各一钱五分组成；功能芳香化湿，理气和中；治三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽。
其中的“大便不爽”“湿郁”似乎正是笔者遇到的难题。于是就记下这张方子，遇到合适的患者，就试用，患者复诊时我着重询问其大便不爽的改善情况。大有改观！笔者慢慢发现本方针对大便不爽，确有疗效。以后治疗此证，再无疑虑。
举2个病例。
病案1
刘某，男，63岁，退休，垫江县长龙镇人。2017年6月13日初诊。
主诉：反复舌苔厚腻、口干口苦、周身乏力20余年。20余年来，患者反复出现舌苔厚腻，或黄或白，周身乏力，四肢无力，不欲做事，口干口苦，纳食不佳。大便黏滞，不易冲走，小便正常。舌质淡，苔白腻、中间厚腻，脉濡。
【中医诊断】湿阻；【辨证】湿热阻滞三焦；【治法】和解少阳，宣畅气机；【主方】小柴胡汤合三仁汤、正气散：柴胡18g，黄芩15g，太子参30g，法半夏 9 g，厚朴12g，杏仁15g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，通草12g，滑石30g，淡竹叶12g，甘 草 6 g，藿香10g，陈皮12g，茯苓皮18g，砂 仁 6 g。4剂，制作成散剂，每次口服6g，每日3次半年后患者因咳嗽来我处就诊，诉服上药后症状明显改善，大便畅快。
病案2
谭某，男，55岁，工人，重庆市渝北区人。
2018年12月3日首诊：主诉胃脘部胀满伴口苦、肩背部酸痛2年。2年前，患者因饮酒后出现胃脘部胀满，进食后明显，伴口苦，未引起重视，后逐步出现肩背部酸痛，曾多次在重庆市某名中医处就诊，效果欠佳。
刻诊：口苦，胃脘部胀满，进食后明显，伴肩背部酸痛，周身困重，大便黏滞，舌质淡，苔黄厚腻，脉濡。
【中医诊断】湿阻；
【辨证】肝胃不和，湿阻中焦；
【治法】疏肝和胃，祛湿和中；
【主方】柴平汤合一加减正气散、补血汤、桂枝汤、六一散、枳壳汤：
柴胡18g，黄芩15g，太子参30g，
苍术15g，厚朴12g，法半夏 9 g，
陈皮12g，藿香10g，茯 苓18g，
茵陈30g，杏仁 9 g，山 楂18g，
黄芪30g，当归15g，桂 枝 6 g，
白芍30g，滑石30g，甘 草 6 g，
枳壳12g，桔梗 9 g。
3剂，水煎服
本例患者来诊时，伸出双手，要求诊脉知病，笔者欣然接受挑战。诊脉发现脉濡，考虑为湿邪为患，但是不敢肯定，在查及舌质淡，苔黄厚腻，便确定为湿邪所致，告知患者，同时继续询问。此时患者不住地点头称奇。
问及主症有三：一则，口苦，胃脘部胀满；二则，肩背部酸痛；三则，周身困重，大便黏滞。
笔者用三法治之，一则，遵师训“口苦胃胀，柴平汤主之”，选用柴平汤疏肝平胃，合枳壳汤调畅气机；二则，湿阻气机，气血运行失常，肩背部失养，故酸痛，选用补血汤益气养血，桂枝汤调和营卫，疏通气血，且小剂量桂枝有化气行水化湿作用；三则，周身困重，大便黏滞乃湿为患，选用一加减正气散、六一散化湿渗湿，并加茵陈清热利湿，杏仁开宣肺气，山楂消食降脂。
2018年12月9日二诊：患者口服中药后，口苦减轻，胃脘部胀满缓解，肩背部酸痛及周身困重减轻，大便黏滞，舌质淡，苔黄腻，脉濡。
【主方】柴平汤合一加减正气散、补血汤、桂枝汤、六一散、枳壳汤：
柴胡18g，黄芩15g，太子参30g，
苍术15g，厚朴12g，法半夏 9 g，
陈皮12g，藿香10g，茯 苓18g，
茵陈30g，杏仁15g，山 楂18g，
木瓜15g，黄芪30g，当 归15g，
桂枝 6 g，白芍30g，滑 石30g，
甘草 6g，枳壳12g，桔 梗 9 g，
鸡血藤30g。
3剂，水煎服
药已中病，效果已显，加木瓜舒筋活络，和胃化湿；鸡血藤养血活血通络。
2018年12月16日三诊：患者自觉症状十去其六，现一身清爽，偶有打嗝，食后腹胀，大便正常。舌质淡，苔黄微腻，脉弦细。
【主方】柴平汤合一加减正气散、补血汤、六一散：
柴胡18g，黄芩15g，太子参30g，
苍术15g，厚朴12g，法半夏 9 g，
陈皮12g，藿香10g，佩 兰15g，
茯苓18g，茵陈30g，薏苡仁30g，
杏仁15g，山楂18g，冬瓜子30g，
滑石30g，甘草 6 g，黄 芪30g，
当归15g，枳壳12g。
4剂，水煎服
临证时间长了，笔者也逐步摸索出一些规律。细细分析此类患者，大致有以下几个特点：
①大便排出困难，排便不爽，甚至黏滞于肛门；
②便质一般不干硬，多为细软、稀散，甚或溏泻如水样便；
③多见脘腹胀满或痞闷感；
④舌苔多厚腻，大多不黄燥，或仅微黄，脉濡；
⑤常见于体肥多脂之人，面色黄而带滞，食后脘腹胀满或加重，头身困重，口渴不欲饮，部分体瘦患者也可见。
一加减正气散中藿香梗芳化湿浊；苦杏仁、陈皮、厚朴、大腹皮相配，苦温与辛温合用，辛开苦降，以燥湿除满消胀，调畅上中下三焦气机；茯苓皮与茵陈合用，渗利湿浊，兼清郁热；神曲、麦芽醒胃消食，以助脾胃之升降。诸药配伍，具有祛除湿浊、调畅气机，恢复脾胃气机升降之功，正可除“大便黏滞不爽”！
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