秀米
季度工作总结
引
言
临床常见的肛肠疾病可以归纳为四类，分别是痔疮、肛裂、肛瘘和肛周脓肿。那么，以上疾病及手术编码，又有哪些易错点需要关注？今天我们一起来梳理一下。
PART.1
混合痔编码疑点
★ 痔的疾病编码在ICD-10第二版中为I84，其分类轴心为痔疮类型及是否伴有并发症。前几年WHO已经在ICD更新过程中将这个编码调整为K64，目前在医保库中也已修订为K64，轴心成为痔的分度。
在这些编码中，混合痔均为扩展码。ICD-10第二版中混合痔的编码归类在I84.2（内痔）下，有人认为要另外编码外痔来进行说明。K64中混合痔扩展在.8亚目下，与内痔及外痔为同样级别。国临与医保的映射表中也将这两个码做了一对一映射。对此我们认为混合痔单独编码已经可以说明痔疮性质，而且为避免映射医保码后出现诊断含义重复，外痔无需再编码。
★ 混合痔的手术通常有单纯外剥内扎及内痔套扎治疗联合外剥内扎等术式。
混合痔外剥内扎术核心为结扎，编码库中为49.45（痔结扎术）。但在医保库中映射为中医编码17.98330，因此清单上传时应特别关注。
目前临床常见混合痔术式为内痔胶圈套扎术（RPH）联合混合痔外剥内扎，编码均应分类在痔结扎。如涉及痔残端切除，应附加痔切除编码。
PART.2
RPH还是PPH?
★ 内痔胶圈套扎术（RPH）适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔，编码于49.45（痔结扎术）。
原理是将特制的胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而愈合。
★ 吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH），适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔，编码于49.49（痔的其他操作）。
通过专门设计的管状吻合器环行切除距离齿状线2cm以上的直肠黏膜2~4cm，使下移的肛垫上移固定。
PART.3
肛周脓肿伴有肛瘘、肛裂如何编码？
由K61类目中的的包括可以看出，K61可包括K60，两者同时出现，应编码至肛周脓肿（K61）。
此处值得商榷的是，肛裂和肛瘘均分类于K60，而K61中提及的是伴或不伴有瘘，也就是说肛瘘与肛周脓肿同时存在，应编码至K61。但K61并未提及包括肛裂。
从临床角度来看，肛周脓肿、肛瘘是同一种疾病的两个阶段。
★ 肛周脓肿是指直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
★ 肛瘘是肛周脓肿成脓自溃或切开后所遗留的腔道。
★ 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，虽可引起肛周脓肿，但其发生率小，在临床上通常诊断肛裂和肛周脓肿时，并不能说明两者之间有因果关系。
故小编认为，肛裂（K60）与肛周脓肿（K61）是否合并，应具体分析情况。
PART.4
肛周脓肿常见术式？
前面我们提到，肛周脓肿包括肛瘘，但二者的手术并没有包括关系，若同时出现，应分别编码。
肛周脓肿常用切开引流方法治疗，脓血排净后,冲洗脓腔，修剪切口，脓腔内填入橡皮条或油纱条引流。但绝大多数会形成肛瘘，需要二期处理。
肛周脓肿根治术
手术要点为排尽脓液后，切除坏死组织，探针找到内口，处理内口周围组织，再切开尾侧内括约肌及肛管皮肤，保留外括约肌。视情况可进行同期挂线治疗。
肛瘘挂线疗法
指利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法。被结扎的肌组织在被切割同时,因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连,肌肉逐渐愈合。
若同时肛周脓肿切除、肛门瘘管切除、肛瘘挂线可分别编码。
PART.5
案例分析
麻醉满意…术中见（膝胸卧位)肛周环状肿物，暗红色，无溃烂……。
分别于齿线上3cm及4cm处以可吸收线作荷包缝合，将吻合器蘑菇头置入，打紧荷包，并以止血钳牵拉缝合线，闭合吻合器30秒钟后，退出吻合器，查切除痔上粘膜完整，大小4cmX4cm，查吻合端无渗血，给于油纱条及排气管填塞后，拆除扩肛器固定缝线。
再用止血钳提起外痔，用止血钳钳夹基底部，7号丝线结扎，剪去止血钳上组织，同法处理其他。
用止血钳探入肛内，钳夹肥大肛乳头基底部，7号丝线结扎、剪去止血钳上组织…
手术编码
痔上直肠黏膜环形切除吻合术（PPH术）（49.4901）
痔切除术（49.4600）
肛乳头切除术（49.3906）
供稿 | 刘莉婷
编辑 | 张肖
审核 | 段永涛
责编 | 王燕
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