第五章 桂枝龙骨牡蛎汤方证
桂枝龙骨牡蛎汤方：
桂枝三两，芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两，大枣十二枚，龙骨三两， 牡蛎三两上七味， 以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。罗按： 网文说龙骨也有造假。有时用方不见效果了，还是得看一看药。龙骨牡蛎总是一对 出现的，但不知天雄散就单用龙骨，没用牡蛎，龙骨是什么东西？其实就是骨化石，就是古代 动物化石了，牡蛎是海产品贝壳，海水咸，所以说咸寒。这是桂枝汤的一个变方。
【原文】： 失精家，少阴脉弦急，阴头寒， 目眩，发落。脉极虚芤迟者，为清谷亡血失精； 脉得诸芤动微紧者，男子则失精，女子则梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之。
通行本对照：男子之脉浮大而虚者，为虚劳也。浮弱而涩者，则为精气清冷，故为无子也。 夫失精家，少腹弦急， 阴头寒， 目眩，发落，脉极虚，芤迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微 紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
病因病机：虚劳，下焦肾经空虚，虚阳主亢。
辨证要点:阴头寒， 目眩，发落，少腹弦急
罗按： “少阴脉弦急 ”，通行本为“少腹弦急 ”，或者传抄之误，又或者两个也对，为什 么呢？“少腹弦急 ”，笔者曾与病者交流过，少腹弦急，它是什么一个表现的呢，它大概是脐 之下部，少腹之内，象有一根东西在抽，这是种不名状的痛苦，它不痛，但也不是真抽，是象 抽，抽得你极为难受。古人说“少腹弦急 ”是对的，真的是这样。是一种虚寒而血不动的表现， 我试过让病家跑几圈，一出汗，血一动，少腹弦急便好了。
少阴脉为足少阴肾经，少阴脉在太溪穴处，即脚眼骨后二寸位置。少阴脉弦，肾经寒盛而 阳虚也。 阴头寒， 网文言“是茎头寒，龟头经常发凉，没欲望 ”，黄元御谓肝肾二经俱虚，肝 主宗筋者是也。 目眩发落， 目为之眩，发为之落，这个不是寒，是热，下焦虚，虚不制火，虚 火上炎，故目眩发落。事物都有两面性，若是有寒，那么必有热离开，他会走，向上而走。若 见脉极虚芤迟者，这是虚的程度进一步发展，此阳虚而里寒，故令下利清谷，亡阳失精，这是 所谓上虚不能制下， 中焦寒盛，下焦不为所制。若脉得诸芤动微紧者，男子失精，女子梦交何 谓也？天雄散治滑精，遗精， 白带， 阳痿，前列腺肥大诸证。
注家曰：小建中汤，亦治遗精阴头寒，源于下焦病，治在中焦也。肝主宗筋，阴头寒，肝 经寒也。肝经乙木，生于胆经相火，胆经不降，阴头乃寒。芍药降胆经相火，交与肾水。肝木 得根，是以阴头不寒。若以热药以温阴头，热药，燥动枯木，不惟阴头仍寒，遗精必更加重。 世谓精满自遗，不知饮食化精，积精化气， 岂有满时。精之化气，全在肝胆二经运动之圆。肝 胆二经，何以运动不圆？一由中气虚，一由腠理滞。小建中汤，建中气通腠理，降胆经升肝经， 遗精第一仙方。梦因肝水升气不遂而成，所谓物质生精神是也。
《素问·痿论》 曰： “思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿 （宗筋之痿也，遗精、阳痿），及为白淫（带下）。 ”朱丹溪曰：“带下与梦遗，同法治之 ”。 张从正云： “如水窈漏中，绵绵不绝 ”（带下）
陈修园曰： “天雄药铺无真，当以大附子代之。 ”《唐氏释方》文曰：凡是精寒不远射，及寒清不收摄等，宜天雄散。补土制水，补火化气。 精者血从气化之水质也。桂枝、天雄入血以补火。火交于水，即化为气，吾已言之屡屡。天癸 肾中之水，得火之力则化为气，气会于丹田之中。男子血从气化而为精，此即化气化精之妙药 也。用白术以摄水者，即可以摄精。精即是气，气即是水，再用龙骨水中之阳， 以收纳之，为 寒滑第一方。知此，则知精之为精矣。非熟读《内经》，及吾三焦太阳心肺肾诸论者，绝不知 也。
唐氏曰：若肾阳虚不能摄精，则多无梦遗精，宜天雄散。
注家曰：脉极虚芤迟者，精失而虚及其气也。故少腹弦急，阴头寒而目眩，脉得诸芤动微 紧者，阴阳并乖而伤及其神与精也。故男子失精，女子梦交，沈氏所谓劳伤心气，火浮不敛， 则为心肾不交，阳泛于上，精孤于下，火不摄水，不交自泄，故病失精，或精虚心相内浮，扰 精而出，则成梦交者是也。徐氏曰：桂枝汤外证得之，能解肌去邪气， 内证得之，能补虚调阴 阳，加龙骨、牡蛎者， 以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。
本条当分两段： “夫失精家 ”四字是总冒。 自“少腹弦急 ”至“亡血失精 ”为第一段，是 阳虚寒极的天雄散证； 以下为第二段，是阴虚阳越的桂枝加龙骨牡蛎汤证。 由于阳虚寒盛，故 用与附子同类的天雄温补肾阳，桂枝温补心阳， 白术温补脾阳，上中下阳气得温，寒邪尽退， 精关得固。用龙骨者，以加强本方收敛摄精之功。本方用于下元虚冷、阳虚寒极之遗精、阳痿、 不育、不孕等证有良效。
黄元御曰：失精之家，风木郁陷，则少腹弦急。温气虚败，则阴头寒凉。相火升泄，则目 眩发落。缘水寒不能生木，木气遏陷，横塞于少腹，故弦硬而紧急。肝主筋，前阴者，宗筋之 聚，肾肝之阳虚，故阴头寒冷。水木下寒而不升，则火金上热而不降，相火升腾，离根而虚飘， 故目眩而发落。其脉极虚芤迟涩，此为清谷、亡血、失精之诊。凡脉得诸芤动微紧，皆阴中无 阳，男子则失精，女子则梦交。
盖乙木生于肾水，温则升而寒则陷，肾主蛰藏，肝主疏泄，水寒木陷，郁而生风，肝行其 疏泄，肾失其蛰藏，故精滑而遗失也。此其中，全缘土虚。以水木为阴，随己土而上升，则下 焦不寒，火金为阳，随戊土而下降，则上焦不热。上清则无嗽喘吐衄之证，下温则无清谷遗精 之疾，是谓平人。脾升胃降之机，是为中气。中气者，升降阴阳之枢，交济水火之媒，姹女婴 儿之配合，权在于此，道家谓之黄婆，义至精也。其位居坎离之中，戊己之界，此即生身之祖 气，胎元之元神，阴阳之门，天地之根也。《老子》：玄牝之门，是谓天地根，指此。桂枝龙 骨牡蛎汤，桂枝、芍药，达木郁而清风燥，姜、甘、大枣，和中气而补脾精，龙骨、牡蛎，敛 神气而涩精血也。
胡希恕曰：失精家，就是频繁失精的人。我遇到的失精有死亡的，这个人一闭眼睛就失精， 偶尔遗精不算病，这是频繁遗精。这个人岁数不大，是个小孩子，后来骨瘦如柴，死了。所以 也是归虚劳之内的。
少腹弦急，跟上面讲的里急相比，这个弦急比里急还厉害，他腹皮拘急的很，他这个肌肉 也是，什么道理呢？就是虚寒使他那个腹肌不和了，发拘急痉挛样的样子。下面都虚寒，所以 阴头寒，就是前阴、阴头，人的血液，就是我刚说的精气，不是男女之精的精，是营养成分， 它不充足，下面不够，所以不到哪儿，哪儿就寒，不到手足，手足就厥冷，阴头达不到，所以 阴头寒。
所以凡是失精都是下面虚寒，上面则不然了，虚阳上亢， 目眩，这个眩是热。发落，热使 发落，血虚能使发白，你看老人头发白，发落呢？是血热的关系，为什么血热到这个份子上呢？ 失精都是上下不沟通了，咱们说心肾不交，寒往下，虚热往上，气上冲，是虚证，都气上冲， 麻黄汤证不气上冲，桂枝汤证表虚证气上冲。气上冲这个热也跟着往上犯，所以头眩晕，这是 眩是个热，而发落也是因为这个热。
脉呢，先是一个泛论，脉极虚芤迟，极虚就是虚劳的脉，按之无力，芤就是浮大中空的脉， 迟就是至数也少，如果见到这种脉为清谷亡血失精。什么是清谷，清谷者下利清谷，就是中虚 的厉害，就是咱们现在说的胃虚了，吃什么拉什么，不能消化水谷，这是下利清谷；再一个就 是亡血，也可以有这种脉，极虚芤迟， 由于亡阴，人的热能也就不够了，所以就迟，迟就是有寒了；再不然就失精。他说极虚芤迟这个脉，是泛论这个脉，这是为诸虚之应，什么诸虚呢？ 清谷、亡血、失精都可以有这种脉。
脉得诸芤动微紧，假设得这个脉，这肯定是在男子为失精，在女子为梦交，怎么讲呢？这 个脉我给大家解释一下，看古人对于失精用药也可以看出来，主要还是人的神经病，总是情欲 妄动，因为他心神不宁，他要动，动就是心腹动，心腹动，脉也动，动王叔和说的在关上如豆 摇摇，不一定在关上，它不定在哪儿，这在临床也看得出来，下头动，脉就是在关下，胸动准 在关上，里头有这种动，为什么你说动呢？因为方子里面有龙骨牡蛎，龙骨牡蛎在《伤寒论》 里都是用于不安、惊狂，所以他是神经上的关系，所以这个梦遗、失精这类得情况，主要发生 在神经。古人的看法是情欲妄动，相思不遂，先是在精神上，后是梦幻上，然后就出了这个事 了，这个脉它一定动的，其实是心神不宁。
微紧，微者不足，什么不足，还是精气不足，也就是津液，血液也是，阳气不足。紧者还 是有寒，寒者，还是那个少腹弦紧，阴头寒呐。如果说芤脉，是极虚的脉了，芤脉主亡血、失 精，要是和这几个脉同时并见，动、微紧，心腹浮动而又津液不足，同时再有寒，肯定是非失 精不可。
这个脉和上面的脉是不一样的，上面是极虚芤迟，是诸虚的脉应，总是有大出血，或者下 利清谷，或者失精，失精也可以有上面那个脉喽，但是下面这个脉肯定是失精，为什么？脉有 特殊了，有动，这地方很重要。这个是男子失精，女子梦交之脉，应该用桂枝龙骨牡蛎汤主之， 就是桂枝汤原方，加龙骨牡蛎。
龙骨牡蛎的应用，一般临床后世研究都认为龙骨牡蛎是固精的，这是错的，不是这样，把 《伤寒论》好好看看，它主要治惊狂、癫痫，这种情况，用于神经不安定，他用这个药，这个 药是有些收敛，他收敛精神，让精神不浮躁。这个桂枝汤呢，咱们知道外协营卫， 内调气血， 它主要是调整神经的，同时用也利于这个治外遗。龙骨牡蛎也有收敛作用，同是有强壮性，在 《伤寒论》上都是，火劫之后，大发汗之后，造成惊狂，那种情况都是虚，所以龙骨牡蛎多少 有补虚的作用，但不是一个大补，所以现在遇见遗精，大补就上来了，但是一个也治不好。这个方子非常好使，这个我常用，它有一个二加龙牡汤，这两个方子可以配伍着用，二加 龙牡去桂枝加白薇、附子，附子量不要大，顶大量也不要过六克，搁三克，三克至六克，这两 个方子我经常并着用，也不去桂枝，因为他这个病有气上冲，头眩、发落，上冲的非常厉害， 气上冲，不往下走，有它呢，还得让它上下心肾交，所以桂枝是要用得，我要是用就是往里面 加白薇、加附子，挺好使的，附子不要大量用，因为下寒的厉害，阴头寒，精自出，所以要加 些附子，稍加，就用这个方。如果他没有大寒热，就用桂枝加龙骨牡蛎汤就行，非常好使，这 个病我经常见，治得也太多了，这你看可以实验，临床上常见，你越补越不行。
天雄散方，它是有方没有证，天雄三两，天雄就是附子，比附子力量大点，是同一类的。 白术 八两，桂枝六两，龙骨三两，把这三味药都作成散，一回服半钱币，服得量也非常小。 日三服， 不知，稍增之。
这个方子据我看也是治遗精，他也是用桂枝，不过这个偏于寒，寒的特别厉害，你看净用 些温性药，连芍药都不要。同时他有小便不利，他搁了白术。他搁龙骨不搁牡蛎，为什么？牡 蛎这个药，咸寒，所以我说这个病偏于寒，寒得厉害，有用这个方的机会，但是我没用过，我 净用桂枝加龙牡了，那个我加附子。看这样子，是治着个病的，有龙骨、天雄、桂枝，但是要 偏温，当然它不治热了，没有上面虚弱的情况。
遗精有夜间出汗烦躁的，非加白薇不可， 白薇它是去烦热的，如果那样的话天雄散是用不 得，没有那些热象，只是寒象的，我想这个可用，我没用过。气上冲，小便不利，寒多的遗精 可以用。
男子遗精，女子梦交是一个问题，男子遗精没有不做梦的，男女凡是有这种情况都可以用 这个药。我认为这两段都讲的是治失精家，所以这个方没有证，跟上面一样，遗精证候很单纯， 不是特别复杂，也有些出入的就是寒热加减上， 自己临床去用没有错。
周禹载曰：经曰肾主水，受五脏六腑之精而藏之。又曰厥气接于阴器，则梦接内。盖阴器， 宗筋之所系也，而脾胃肝胆之筋亦皆聚焉。故厥阴主筋则诸筋统于肝也。肾为阴，主藏精；肝为阳，主疏泄。故肾之阴虚则精不藏；肝之阳强则气不固。若遇阴邪客之，与所强之阳相感， 则或梦或不梦而精脱矣。是肾虚则无有不虚者也。膀胱与肾为表里，故少腹弦急，为阴结而气 不化者可知。水不生木，则血不养筋，致宗筋惫而阴头寒，以致虚风生则目眩，血不会则发脱。 种种虚状，悉本诸此，而其脉则为虚、为芤、为迟，可想而知也。夫阳虚则水谷不化，阴虚则 亡血失精。故芤为阴虚，复阴阳相搏而为动；微则阳微，又微紧相搏而为邪，皆《脉经》所云 至虚者也。然则男子失精，女子梦交，皆起于肾之不固，遂令三焦皆底于极虚矣。于法必以固 精为主治也。于是以桂枝和荣卫，芍药收阴，生姜散寒，甘草、胶、枣益脾补气，更用龙骨以 涩其阳，牡蛎以涩其阴，庶肾肝既固，荣卫调和而诸证自愈。
魏念庭曰：天雄散一方，纯以温补中阳为主， 以收涩肾精为佐。想为下阳虚甚而上热较轻 者设也。
黄氏按：少阴脉诊于太系谷，弦急者，肾脏阳衰阴盛之候。通行本作少腹弦急，故注家释 之如上云。
张石顽曰：夫亡血失精，皆虚劳内因之证，举世皆用滋补气血之药，而仲景独与桂枝汤， 其义何居?盖人身之气血，全赖后天水谷以资生，水谷入胃，其清者为荣，浊者为卫，荣气不荣 则上热而血溢，卫气不卫则下寒而精亡，是以调和荣卫为主。荣卫和则三焦各司其职。而火自 归根。热者不热，寒者不寒，水谷之精微输化而精血之源有赖矣。以其亡脱既惯，恐下焦虚滑 不禁，乃加龙骨、牡蛎以固敛之。
陈修园曰：此为阴虚者出其方也。其方看似失精梦交之专方，而实为以上诸证之总方也。
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