2021-09-14686
桥本甲状腺炎（Hashimoto’sthyroiditis，HT）是一种器官特异性自身免疫病，现代医学对于桥本甲状腺炎的治疗较为局限，多采取甲状腺激素替代或抗甲状腺等治疗。中医药治疗具有独特的优势。王旭教授系南京中医药大学教授，博士研究生导师，为江苏省着名内分泌专家。王师秉承经旨，勤于临证，学验俱丰，尤其对桥本甲状腺炎的临证治疗造诣颇深，现将王师论治桥本甲状腺炎的经验撷要如下。
1脾肾亏虚，痰瘀互结乃病机关键
根据桥本甲状腺炎的临床特点，本病当归属于中医学“瘿病”、“虚劳”范畴。《诸病源候论·瘿候》曰：“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨侪或缨核而得名。”又曰：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”指出了瘿病的病因主要是情志及饮食水土失宜。明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏血、浊气、痰滞而成。”提出瘿病与气、痰、瘀的因果关系，气、痰、瘀三者之间相互影响，气滞则痰壅、血瘀，痰凝则气滞、瘀阻，血瘀则碍气、痰积。张介宾曰：“夫人之多痰，皆由中虚使然。”《证治汇补·虚损》亦指出：“虚者，血气之空虚也。”
王师认为桥本甲状腺炎的发病主要在脾肾。肾为先天之本，是人体全身阴阳的根本；脾为后天之本，气血生化之源。病机关键乃脾肾亏虚，导致阳气的生成及运行障碍，且颈部属肝经循行之位，气机郁滞，津凝痰聚，血脉瘀阻，气、痰、瘀交阻于颈前，气血痰凝聚为有形之邪，发为瘿病。因此对于桥本甲状腺炎，脾肾亏虚、痰瘀互结之机贯穿疾病始终，而脾虚、肾虚、痰凝、血瘀则各有侧重，同时可兼夹肝郁气滞、气阴两伤等病机。本病初起多实，病久则由实致虚，而成虚实夹杂之证。
2治以温补脾肾、化痰祛瘀为主，临证辨证加减
王师抓住疾病的主要环节，以温补脾肾、化痰祛瘀为大法，结合桥本甲状腺炎的临床表现及中医证候特点，遵循“法随证立，方从法出”的原则，创制了桥本甲状腺炎的验方———熟地、山萸肉、仙灵脾、淮山药、党参、白术、茯苓、泽兰、郁金、浙贝母。方中熟地、山萸肉、仙灵脾填补肾精，淮山药、党参、白术、茯苓益气健脾，泽兰、郁金活血祛瘀，浙贝母化痰软坚散结。诸药共奏温补脾肾、化痰祛瘀之功。王师认为临证因以平补为主，不赞成壅补，壅补有碍脾气升发，易致虚不受补。结合本病的病理基础和病机特点，单用一法一方，疗效多受影响，故临床应注重随证加减应用。兼肝郁气滞者，症见：焦虑易怒，善太息，舌红、苔薄白或薄黄，脉细弦或细数，加用香附、枳壳疏肝解郁理气。《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”王师强调疏肝理气的同时，因适当配伍健脾药，以达培土荣木之效，如白术、甘草等。兼肝火炽盛者，症见：烦渴失眠，面红目赤，口苦咽干，便结，舌红、苔黄，脉弦数，加用连翘、赤芍、丹皮、半枝莲疏肝清热泻火。现代研究表明连翘可以调节免疫功能，起作用可能与调节Th1/Th2平衡相关[1]；半枝莲具有较强抗肿瘤作用，并可以提高其免疫系统功能[2]。
兼气阴两虚者，症见：神疲乏力，心悸气短，手足心热，午后潮热，口渴便溏，舌质淡、苔白，脉沉细，加用太子参、麦冬、五味子益气养阴，三者合用气阴双补，相得益彰。兼痰气交阻者，症见：颈前肿胀，伴胸闷不适，舌红、苔白腻，脉细弦，加用法半夏、陈皮理气健脾、燥湿化痰。清·陈士铎《石室秘录·卷一》云：“气虚自然痰多，痰多必然耗气，扶正必致祛邪，荡痰必然益气。”兼气滞血瘀者，症见：神疲气短，善太息，女子月经不调，舌质偏紫、苔薄白，脉多弦细，加用川芎、三棱、莪术行气活血消癥。《临证指南医案》言：“初病在气，久则入血。”兼痰瘀互结明显者，症见：颈前肿块，经久未消，伴胸闷，纳差，舌有紫气或瘀斑、苔薄白或白腻，脉弦或涩，加用桃仁、丹参、牡蛎、山慈菇。兼脾肾阳虚显着者，症见：神疲乏力，畏寒肢冷，纳少便溏，全身浮肿，女子月经稀发，舌淡、苔薄白[]，脉沉细，加用杜仲、川断、菟丝子温补脾肾。
临床治疗中，王师运用含碘中药较为谨慎，一般选用含碘量低、毒副作用较小的药物，如玄参、夏枯草、浙贝母、牡蛎等。王师[3]认为在中药复方中配合运用含碘量较少的中药，既可以克服含碘药的弊病，又能提高中药复方疗效，而不应盲目使用含碘量较高的药物，弊多利少。若运用完全不含碘的方药，则疗效较为缓慢。将辨证与辨病相结合，恰当选用含碘量少的方药，合理配伍，相互作用，变弊为利，从而提高疗效。
3未病先防，既病防变，瘥后防复
《素问·四气调神大论》载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”可见未病先防的重要性。王师重视桥本甲状腺炎的预防和早期诊断，提出要加强锻炼，使正气充盛，增强体质；其次要保持心情舒畅，劳逸结合，饮食适宜，并尽早完善相关检查，早诊断，防止疾病的传变，延缓疾病进展。俗话说“三分治七分养”，治病与养病应相结合，患者在积极药物治疗的同时，尤其应注重调畅情志，切忌焦躁，肝气畅达则脾易健，痰瘀易消，病邪易去；饮食上应避免食用含碘丰富的食物，如紫菜、海带、海鲜等，尽量食用无碘盐。桥本甲状腺炎愈后及病情稳定期，机体功能尚未完全恢复，应预防其复发，定期监测甲状腺功能及相关抗体，甲状腺超声检查，避免劳累过度及情志过激。
4病案举隅
王某，女，28岁。2012年8月2日初诊。
主诉：畏寒、乏力3月。患者近3月畏寒乏力，少气懒言，胸闷不适，腰背酸痛，纳呆寐安，二便调，舌暗红、边有齿痕、苔白腻，脉细。查体：双侧甲状腺I度肿大，质韧，无触痛。实验室检查：甲状腺功能：TT3：1.46ng/mL，TT4：90.6ng/mL，TSH：4.92μIU/mL，FT3：3.4pg/mL，FT4：0.93ng/dL，TGAb>1000U/mL，TPOAb：640.97U/mL。甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性病变。甲状腺穿刺病理检查示：甲状腺大量淋巴细胞浸润。西医诊断：桥本甲状腺炎；中医诊断：瘿病。辨证属脾肾亏虚，痰瘀互结。治以温补脾肾、化痰祛瘀。处方：熟地10g，山萸肉10g，淮山药10g，党参10g，白术10g，茯苓15g，仙灵脾10g，广郁金10g，浙贝母10g，炙甘草3g。28剂。每日1剂，水煎服。
2012年10月5日二诊：腰酸背痛改善，余不适症状已除，舌淡红、苔薄白，脉细。实验室检查：甲状腺功能：TGAb504.90U/mL，TPOAb238.34U/mL，余正常。原方加怀牛膝10g、女贞子10g，增强滋补肝肾之功。28剂。每日1剂，水煎服。
2013年1月8日三诊：患者无明显不适症状，舌淡红、苔薄白，脉细。实验室检查：甲状腺功能：TGAb：20.01U/mL，TPOAb：4.32U/mL，余正常。原方加用桔梗4g，桔梗与甘草配伍，有引药上行之功。28剂。每日1剂，水煎服。嘱三诊方继服28剂以巩固疗效，复查甲状腺功能各项指标均正常。后坚持服用中药调理，随访至今未发。
按：本案患者脾虚则纳呆、面色少华，肾虚则腰背酸痛，畏寒、乏力则为脾肾阳虚之证候，胸闷不适、颈前结块为气痰瘀壅结之候，故治以温补脾肾、化痰祛瘀。方中熟地、山萸肉、仙灵脾填补肾精，党参、白术、淮山药、茯苓益气健脾，郁金活血祛瘀解郁，浙贝母化痰软坚散结。二诊加用怀牛膝、女贞子滋补肝肾。三诊加用桔梗，桔甘配伍，达到引药上行之功。本案脾肾痰瘀兼治，药性温和，持续服用无明显毒副作用，疗效颇佳。
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