▲洪杰斐，主任中医师，广东省名中医，全国老中医药专家学术继承指导老师。从事临床工作近40年，专注于临床常见病、多发病、疑难病的中医药治疗和研究，擅长脾胃病、植物神经功能紊乱、肝炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等疾病的治疗。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
肖某，男，时年78岁，就诊时间：2022年3月14日。1个月前头晕摔倒后站立不稳，当时无呕吐及意识障碍，在当地医院住院治疗，诊断为丘脑出血，为求中医治疗，而到本门诊求治。首诊证候刻诊：诊时站立不稳，行走困难，语言不利，饮水和进食易呛咳，时有乏力，纳可，眠一般，大便秘结，小便正常，舌淡红，苔白，脉细弦沉。【辨证论治】中医诊断：中风（中经络）。西医诊断：丘脑出血。治法：扶正祛邪、祛风通络。处方：小续命汤加减。黑顺片10g、生晒参10g、麻黄10g、甘草10g、生姜10g、赤芍10g、杏仁10g、防风10g、黄芩10g、防己10g、川芎10g、山茱萸15g、白芍60g、炙甘草30g、肉桂10g，焗服，7剂，水煎服，每天1剂。【随诊过程】二诊：2022年3月25日药后进食呛咳症状消失，语言不利改善，大便仍难解，仍乏力、站立不稳、行走困难，舌淡红，苔白，脉细弦沉，症状好转，效不更方，只加大白芍、炙甘草的药量（白芍120g、炙甘草60g），再进14剂。三诊：2022年4月15日家属代诉患者药后进食已无呛咳，乏力、语言不利、大便难解、站立不稳、行走困难症状均较前改善，白发现在也变黑了。舌淡红，苔白，脉细弦沉。守上方加黄芪60g，再进10剂。四诊：2022年6月21日家属代诉患者服药后症状明显改善，现可独立行走，语言可辨，唯停药后大便又秘结难解，舌淡红，苔白稍厚，脉细弦沉。守上方黄芪加至120克，并加白术60g、藿香10g，再进10剂。
【按语】
辨证思路：中风有轻重缓急的差别，轻者仅限于血脉经络，重者多深入脏腑，临床常将中风分为中经络和中脏腑两大类。中经络一般无神志改变而病轻；中脏腑有神志不清而病重。对于本病的治疗，中经络与中脏腑不同，中经络根据有邪无邪的不同，治法有异，因外邪引起者，宜养血、祛风、通络；无外邪者多宜滋阴潜阳，化痰通络。中脏腑根据闭证与脱证的不同，治法也异。闭证以邪实为主，急宜祛邪；脱证以阳气欲脱为主，急宜扶正。根据患者的病史、临床症状、体征、舌脉象，诊断为中风（中经络）。气血不足，无以充盈经络，风邪乘虚入中，痹阻气血，经脉失养，则站立不稳、行走困难、语言不利，正如《灵枢·百病始生》“风雨寒热，不得虚，邪不得独伤人…”；未涉及脏腑，故无神志的改变；气虚推动无力，血虚肠道失润，故大便秘结；阳气不足，形体失养，则乏力；舌淡红，苔白，脉细弦沉皆气血不足、风邪入中之象。
本方以麻黄汤、桂枝汤加防风、防己祛风通络，以驱外来之风邪；附子、生晒参温阳益气，与祛风散寒药同用，有扶正祛邪之功；川芎上行头目，以祛巅顶之风，且能活血化瘀，取“血行风自灭”之意；黄芩制诸药之温热；山茱萸补益肝肾；芍药甘草汤酸甘化阴，可缓解筋脉之痉挛，亦可缓解肠道之痉挛，调整肠道功能而治便秘。诸药合用，共奏祛风通络，扶正祛邪之效。二诊进食呛咳症状消失，语言不利改善，大便仍难解，仍乏力、站立不稳、行走困难，症状好转，效不更方，只加大白芍、炙甘草的药量以缓解大便秘结。三诊诸症状均较前改善，正气渐足，故白发渐黑；同时加大量的黄芪以补气行血，正安邪自去。四诊时可独立行走，语言可辨，唯停药后大便又秘结难解，舌苔稍厚，考虑脾气虚夹湿，故再加大黄芪药量，并加大量白术以健脾益气，增强气的推动作用；加藿香化湿。临床上运用小续命汤治疗中风，无论是新疾还是旧病，均可根据临床见证加减运用，不必拘于后世“内风”“外风”“真中”“类中”之争。
（本案编者：吴川市妇幼保健院 文春豪）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：《洪杰斐医案》，医学指导：洪杰斐 广东医科大学附属医院】
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