何某，女，45岁。初诊日期：2016年12月19日。
主诉：胸闷、后背发紧发沉10年，加重6个月。
现病史：患者10年前出现胸闷、憋气症状，后背发紧发沉，每天均发作。1年前，患者因冠状动脉重度狭窄行介入治疗。6个月前，患者出现后背发紧发沉症状加重，偶伴有疼痛，前胸憋闷加重，每天均发作，经常性持续一整天。患者颇为苦恼，遂就诊于我处。
刻下症：胸闷、憋气反复发作，喜长出气，后背心疼痛，发紧发沉。左后背时有发热，全身既怕热又怕冷。晨起口干且口苦，纳少，眠差。大便成形，1日1次，夜尿1-2次。
查体：舌淡，苔薄黄，脉沉细。
辅助检查：CT检查示冠状动脉支架术后，前降支支架内壁欠光滑，考虑再狭窄可能。
方证辨证
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证是胸痹之胸闷，或胸部疼痛，左后背痛，苔腻。本案患者胸闷、憋气反复发作，后背心疼痛，发紧发沉。故符合瓜蒌薤白半夏汤的方证。
诊断与治疗
中医诊断：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛。
治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤。
瓜 蒌20g，薤 白35g，清半夏12g。
5剂，每次加白酒20-30ml与水同煎，日1剂，分3次早、晚饭后半小时温服。
二诊（2016年12月23日）：患者诉；“药很神”，服药1/3剂后，后背心疼痛症状即愈。又诉前一日上半天班也没诱发胸闷和憋气的症状。全身怕冷现象也好转，现左肩仅有轻度发热。
继续服用3剂，胸闷，后背发紧发沉，怕冷等症状均告愈。
按语
清·高学山《高注金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“浊气从胸之心后而贯痹，故痛如在心，又从痹之络脉而贯背，故知以盛凌衰，为胃中之邪过实也”，笔者理解到由于胃中浊气过实上侵，阻于胸中而痹，故胸闷。胸闷时久，经由痹之络脉而引背痛。故出现本案患者胸闷，后背发紧发沉的症状。清·尤在泾《金匮要略心典·卷中》说：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也，心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故于胸痹药中，加半夏以逐痰饮”，笔者对于此解释更为赞同，相比胃中浊气上逆，肺气上而不下的解释更为合理，因为此类患者往往有短气的症状。然而两位医家对于心痛彻背的解释，邪走络脉而引起背部疼痛的观点，笔者认为更为合理。正如临床中也常遇此类患者背部发紧发沉，均可解释为邪走络脉贯背引起。
（日本）森立之重辑的《神农本草经·卷中》说：“栝楼，一名地楼，味苦寒，生川谷，治消渴，身热烦满，大热，补虚安中，续绝伤”，“半夏，一名地文，一名水玉，味辛平，生川谷，治伤寒寒热辛心下坚，下气，喉咽肿痛头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗”。可以看出瓜蒌一药，补虚安中的效果，针对此类素体本虚的胸痹患者，疗效更显著。半夏一药，有下气散结之功。唐·苏敬《新修本草·菜部卷第十八》说：“薤有赤、白二种，白者补而美，赤者主金创及风”，笔者认为瓜蒌薤白半夏汤中用薤白一药，而不用其赤色种类，正是运用其补虚之功效与瓜蒌交相呼应。故瓜蒌薤白半夏汤中，瓜蒌与薤白行补虚安中之效，半夏行下气散结之效，全方攻防兼备，功效显著。
方证总结
✦ 瓜蒌薤白半夏汤的方证是胸痹之胸闷，或胸部疼痛，左后背痛，苔腻。
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