男，71岁，于2024年4月27日就诊。
主诉：咳嗽咳痰2周，双下肢水肿3天。
现病史：述于近2周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰白质粘不易咳出，胸闷气喘，病后未服药治疗。3天前出现双下肢水肿，遂到医院就诊，诊断：间质性肺炎、细菌性肺炎、慢性心力衰竭急性加重收入肺病科住院治疗，经治疗后咳嗽咳痰稍好转，胸闷气喘加重，不能平卧，双下肢仍水肿，后转入心病科，在治疗期间出现血压、血氧下降，后转入重症医学科治疗。
既往史：有“高血压病、心力衰竭、间质性肺炎、酒精戒断、精神病”病史。
一诊：2024月5月02日
刻诊：镇静镇痛状态，痰多粘稠，大汗淋漓，汗液冰冷，四肢冰冷，双下肢水肿。精神萎靡。平素怕冷喜温，口不渴。无发热、盗汗等现象。
口唇紫绀，脉沉细无力，由于气管插管无法观察舌象。家属不了解病人二便情况。血压低，靠血管活性药维持。
六经辩证：少阴太阴合病夹痰湿、血瘀。
方选：小破格救心汤加减。
拟方：黑顺片30g（先煎2小时） 干姜15g 山萸肉30g 生龙骨30g（先煎30分钟） 生牡蛎30g（先煎30分钟） 磁石30g（先煎30分钟） 炙甘草15g 红参片15g（另煎） 白术30g 茯苓30g 仙鹤草60g 大黄15g（后下） 细辛9g 五味子15g
3付，每天一剂煎600ml，分4次服用。
二诊：2024月5月05日
镇静镇痛状态，痰量减少，已无大汗淋漓，四肢冰冷改善，精神较前改善。
双下肢浮肿减轻。口唇紫绀，脉沉细无力。血压稍低，血管活性药的用量减少。
方选：小破格救心汤合补中益气汤加减。
拟方：黑顺片45g（先煎2小时） 干姜15g 山萸肉45g 生龙骨30g（先煎30分钟） 生牡蛎30g（先煎30分钟） 磁石30g（先煎30分钟） 炙甘草20g 红参片15g（另煎） 黄芪45g 陈皮6g 升麻6g 北柴胡6g 白术30g 茯苓30g 仙鹤草60g 大黄15g（后下） 细辛9g 五味子15g 细辛6g 五味子15g 当归6g 桂枝10g 桔梗6g
3付，每天一剂煎600ml，分4次服用。
三诊：2024年5月08日
已拔除气管插管，神清，精神可，偶有咳嗽咳痰，痰白能咳出，胸闷气喘改善，活动后稍加重。纳寐可。双下肢已无水肿。口唇色泽稍暗，舌质暗红，苔薄白，脉沉细较之前有力。已停血管活性药，血压能维持在正常范围。
拟方：守上方治疗5付，每天一剂，450ml，分3次服用。
后转回心病科继续治疗3天后出院。偶有咳嗽咳痰，正常生活无明显胸闷气喘，纳寐正常。
按语：患者精神萎靡、怕冷、四肢冰冷、脉沉细无力，属少阴病。喜温，口不渴，脉沉细无力，属太阴病。神疲乏力，胸闷气喘，动则加重，大汗淋漓，属气虚。
怕冷喜温，汗液冰冷，属阳虚。痰多粘稠，双下肢水肿，中下焦虚寒加上气虚、阳虚，气化无力、水饮内停，脾虚湿困，痰浊内生，气虚血瘀，水凌心肺，致咳嗽痰多，胸闷气喘，双下肢浮肿。
此方中附子是回阳救逆第一药，有回阳救逆、补火助阳、温阳扶阳的作用，上可补心阳，中可温脾阳，下可暖肾阳，能回阳救逆，不仅通行十二经，且使余药各得其所。
甘草性平，味甘，炙后性温，归心、肺、脾、胃经，具有补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药的作用。附子配炙甘草，一是能解附子之毒，二是补土以伏火。现代研究表明甘草能够增强附子在回阳救逆方面的作用。
山萸肉为救脱第一要药，能收敛元气、固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性，通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气。助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。龙骨、牡蛎、磁石重镇潜降阳气，改变附子只升不降之特性，使元阳潜入坎中，龙牡二者为固肾摄精，收敛元气。
磁石吸纳上下，维系阴阳。通过一敛一降，引导附子在人体作圆运动。人参甘、微寒，生津以和阳，提高人体对附子的适应能力，防止附子大热损伤阴津。
破格救心汤具有扶正固脱、回阳救逆之功效。是由李可老中医在几十年的行医生涯中改良四逆汤和复脉汤所得。
佳明师父在临床运用中减少破格救心汤中药物的剂量，称之为小破格救心汤，对临床中的心衰、阳虚、脱证、汗多、水肿、低血压、晕厥等病症有良好的疗效。
小破格汤常用剂量：熟附子15-45g（先煎1-2小时）干姜10-20g人参10-15g（另煎）生山萸肉30-120g 生龙骨30g（先煎30分钟）生牡蛎30g（先煎30分钟）磁石30g（先煎30分钟）炙甘草15-45g。
补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》
功用：补中益气，升阳举陷。
方中君药：重用黄芪，补中益气、升阳固表。臣药：人参、白术、甘草，甘温益气，补益脾肾。佐药：陈皮，当归，陈皮调理气机，当归补血和营。使药：升麻，柴胡，炙甘草，能够协同人参、黄芪升举清阳。
综合全方来看，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，使下脱、下垂之证自复其位。补气与升提并用，能够使气虚者补之，气陷者升之，气虚发热者干温益气而除之，元气内充，清阳得升，则诸症自愈。本方为补气升阳，甘温除热的代表方。临床以体倦乏力，少气懒言，面色萎黄，脉虚软无力为要点。
现代研究表明，本方之所以能补中益气，升阳举陷（通过补气升阳，使下陷的中气得以恢复，从而治疗脏器下陷），是因为它对肠管运动具有双向调节作用，可增强子宫肌肉张力，抑制子宫运动，具有抗缺氧、增强体力、改善蛋白质代谢、抗贫血等作用，同时，还能提高免疫机能，降低肿瘤化疗的毒副作用。
作者简介
方理好，毕业于广西中医药大学、中医学专业，现任田东县中医医院重症医学科住院医师，林氏医门弟子班第41弟子。
崇尚仲景医学、六经辨证，热爱中医，擅长运用经方治疗咳嗽、感冒、发热、心衰、乏力等病症。
撰稿丨方理好
编辑丨俞焯然、曾春
校对丨邓业斌、江晓飞
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