张某，女，53岁，初诊日期：2016年11月7日。
主诉：右下肢外侧疼痛1个月，双手手指麻木半个月。
现病史：患者1个月前出现右下肢外侧疼痛，未予重视。半个月前又出现双手手指麻木，为求中医诊疗，就诊于我处。
刻下症：双手手指麻木，右下肢外侧疼痛，以肌肉痛为主，小便调，大便干，日1次，无明显畏寒，无明显怕热，无口干口苦，纳眠可。
查体：体形中等，舌淡，苔薄黄，脉弦。
方证辨证
《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》说：“伤寒八九日，风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”笔者临床体会到桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（肌肉疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。主要方证为肌肉疼痛。如若兼见大便干则用白术附子汤（即去桂加白术汤）。本案中患者右下肢外侧疼痛，以肌肉痛为主，小便调，大便干，舌淡，苔薄黄，脉弦，符合白术附子汤的方证，故辨为白术附子汤证。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”笔者体会到黄芪桂枝五物汤临床使用的最重要的指征（方证）为：局部肌肤麻木不仁。本案中患者双手手指麻木，符合黄芪桂枝五物汤的方证，故辨为黄芪桂枝五物汤证。
诊断与治疗
诊断：痹证 白术附子汤证 黄芪桂枝五物汤证。
治疗：方用白术附子汤合黄芪桂枝五物汤。
黑顺片15g，炙甘草48g，生白术16g，生黄芪45g，桂 枝16g，白 芍20g，大 枣20g，生 姜90g，肉 桂4g。
7剂，水煎服，黑顺片先煎半小时，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时服用。
二诊（2016年11月14日）：患者诉服药后，诸症好转，有一天麻木未发作，现仅剩手指末端麻木，右下肢外侧疼痛亦好转。
治疗：效不更方，原方改生白术为20g。
继服7剂。
三诊（2016年11月21日）：患者诉只剩左手小指末端轻度麻木，右下肢外侧疼痛已愈。
治疗：守方，进服14剂。
随诊1周，诸症痊愈。
按语
《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》说：“伤寒八九日，风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。白术附子汤方 白术二两 附子一枚半，炮，去皮 甘草一两，炙 生姜一两半，切 大枣六枚 上五味，以水三升，煮取水一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中逐水气，未得除故耳。”
关于桂枝附子汤，诸多医家的观点较为一致之处在于其病机：表阳虚而风湿之邪来犯。即清· 尤在泾所言：“风湿外持，而卫阳不正”（《金匮要略心典·卷上·痉湿暍病脉证并治第二》）。清·朱光被之解犹晰：“伤寒八九日，邪当解矣，而不解者，以表阳自虚，而为风湿相搏故也。身疼烦不能转侧，正是风为湿搏之征。但湿邪犯胃必呕，湿阻大肠必渴，今不呕不渴，则邪不在肠胃，而在腠理肌肉之间。”（《金匮要略正义·卷上·痉湿喝病脉证第二》），朱氏认为，仲景去桂加白术之意乃为：“是病又不系风邪，而只是皮中之水湿为患，故即去桂加白术，专温通三焦，水湿即在皮中而散。”对此，清·柯琴认为是脾虚：“若其人大便硬，小便自利者，表症未除，病仍在表，不是因于胃家实，而因于脾气虚矣。”（《伤寒来苏集·卷二·痉湿暑证十六条》）；亦有学者认为是桂枝附子汤后的余邪处理，如清·钱天来在《伤寒溯源集·卷之五·湿病证治第九》中言：“大便硬，则湿不在里；小便利，则湿气已去……寒湿之余邪未尽，身体尚疼，转侧未便，故仍用去桂枝之白术附子汤也。”而清·章楠则以桂枝附子汤者乃“表阳虚，而邪闭经络也”，而白术附子汤者则为“寒湿伤肌肉而不在经络也”，他在《伤寒论本旨·卷六·风寒湿热病脉证治法》如此解释：“肌肉属脾，由脾阳虚，不能温肌肉而输津液……则肠胃枯燥而大便鞭……大补脾阳以温肌肉，肌肉温而湿化矣；去桂枝，则津液不随辛散而外走，即内归肠胃而大便自润也。”仲景将本条文置于“痉湿暍病”篇，在《伤寒论》中亦有本条文记载，且其后所接甘草附子汤与本条类似，不同点在于甘草附子汤为“骨节疼痛”，本条为“身体疼烦”，相较可见，甘草附子汤或用于关节疼痛，而此二者则为肌肉疼痛。明·倪朱谟《本草汇言》中言桂枝“去肢节间风痛药也。”（《卷八》）白术主“劳力内伤，四肢困倦”（《卷一》）之脾虚证。由此推知，白术附子汤用于风湿兼见脾虚便秘之肌肉疼痛。笔者临床体会到桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（肌肉疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。主要方证为肌肉疼痛。如若兼见大便干则用白术附子汤。本案中患者右下肢外侧疼痛，肌肉痛，大便干，为风湿脾虚之证，故以白术附子汤温补脾气，祛风除湿。
关于药后“其人如冒状”，何为冒状？清代曹颖甫前辈在《金匮发微·卷之一·痉湿暍病脉证治第二》中载其亲试之验：“夫所谓冒者，如中酒之人，欲呕状，其人头晕眼花，愦愦无可奈何，良久朦朦睡去，固已渍然汗出而解矣。”究其原因，清·程林在《金匮要略直解·卷上·痓湿喝病脉证第二》中解释为：“凡方后有如虫如醉如冒等状者，皆药势将行使然。”
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。黄芪桂枝五物汤方 黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚 上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。”。元·巢元方《诸病源候论·卷之一·血痹候》言：“血痹者，由体虚，邪入于阴经故也。”即体虚而感外邪为血痹成因。关于血痹的论述共有两条，众医家皆以本条乃血痹重者，因“夫小紧既见于尺，则邪之入也愈深而愈不得出”（周扬俊《金匮玉函经二注·卷之六·血痹虚劳并脉证并治第六》）。清·曹颖甫在《金匮发微·卷之二·血痹虚劳并脉证并治第六》中亦云：“病至气血两虚，与上节本原柔脆，正虚病轻者，固自不同……气血不通，故身体不仁，如风痹状。”清·吴谦在《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·卷十九》中言：“血痹外证，亦身体顽麻，不知痛痒，故曰如风状，但不似风痹历关节游走疼痛也。”指出血痹与风痹的不同之处在于前者无游走，亦无疼痛。关于治法，清·尤在泾《金匮要略心典·卷上·血痹虚劳并脉证并治第六》中指出应“引阳使出，阳出而邪去，邪去而脉紧乃和，血痹乃通。”对于本方，尤氏认为：“和营之滞，助卫之行，亦针引阳气之意；以脉阴阳俱微，故不可针而可药。”虽言轻者亦针，重者宜药，笔者认为如能针药并用，或可收效更速。笔者体会到黄芪桂枝五物汤临床使用的最重要的指征（方证）为：局部肌肤麻木不仁。本案中患者双手手指麻木，无走窜之风相，故为血痹，投以黄芪桂枝五物汤，黄芪补气，桂枝通阳，芍药滋阴而养血，与余药相配以除血痹。
值得一提的是，笔者临床体会到，应用黄芪桂枝五物汤时，生姜量必须大，生姜为药食同源的药物，可放心大胆使用。如初学者不敢用此大量，可从小剂量开始，逐渐加量，直至获效。
方证总结
桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（肌肉疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。主要方证为肌肉疼痛。如若兼见大便干则用白术附子汤。
黄芪桂枝五物汤临床使用的最重要的指征（方证）为：局部肌肤麻木不仁。
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