通信作者：王宇教授（左），田文教授（右）
【引用本文】中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会，等. 局部进展期甲状腺癌新辅助治疗中国专家共识（2023版）[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(8):841-848.
局部进展期甲状腺癌新辅助治疗中国专家共识（2023版）中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会中国实用外科杂志,2023,43(8):841-848
基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.82072951）；上海市科委重点领域创新计划项目（No. 22Y21900100）
通信作者：王宇，E-mail：[email protected]；田文，E-mail：[email protected]
局部进展期甲状腺癌是指肿瘤明显侵犯周围重要结构或器官的甲状腺癌，涉及各种甲状腺癌类型，部分肿瘤不可手术或手术难以完整切除，是目前甲状腺癌治疗的难点。随着甲状腺癌系统治疗的进展，已有多项文献报道，新辅助治疗局部进展期甲状腺癌可以使部分病人肿瘤退缩，获得手术完整切除的机会，改善了病人的预后［1-3］。由于局部进展期甲状腺癌的治疗具有高度的专业性，新辅助治疗的评估、用药以及后续的手术通常由具有丰富临床经验的甲状腺癌多学科综合治疗协作组（multidisciplinary treatment，MDT）进行。中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会等组织国内相关领域部分专家综合国内外最新临床研究成果和国内甲状腺癌的诊治现况制定本共识，旨在进一步提高甲状腺癌新辅助治疗的有效性及安全性，为我国局部进展期甲状腺癌病人的治疗提供参考。本共识共形成21条推荐条款，并对证据等级（表1）和推荐等级（表2）进行标注。
1 局部进展期甲状腺癌新辅助治疗的时机
1.1 局部进展期甲状腺癌的定义和范畴 局部进展期甲状腺癌指初诊时或持续或复发病灶对周围重要器官或结构呈侵袭状态，即原发灶或转移淋巴结侵犯喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管、上纵隔或广泛皮肤肌肉的甲状腺癌，伴或不伴有远处转移。根据第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）甲状腺癌TNM分期系统，局部进展期甲状腺癌可分为T4a期（肿瘤侵犯皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经）及T4b期（肿瘤侵犯椎前筋膜、包绕颈总动脉或上纵隔血管）［4］。但该分期系统中局部进展期的定义仅限于甲状腺癌原发灶，建议将颈部转移淋巴结侵犯周围结构器官者也纳入局部进展期甲状腺癌的范畴。局部进展期甲状腺癌占所有甲状腺癌的5%～10%［5-6］，预后较差，10年疾病特异性死亡率可高达41%～42%［7］。
1.2 局部进展期甲状腺癌行新辅助治疗的临床意义 新辅助治疗是指在实施局部治疗方法前所进行的全身治疗，用以提高病人后续根治性治疗机会，包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗以及新辅助免疫治疗等。局部进展期甲状腺癌新辅助治疗的主要目的包括：（1）降期，提高肿瘤的可切除性，使病人获得根治性手术切除的可能。（2）提高病人颈部器官的功能保留，改善生活质量。（3）及早杀灭微转移灶，改善病人长期生存。（4）分化型甲状腺癌经新辅助治疗后，局部手术可使病人获得后续放射性核素治疗的机会。（5）药敏观察，为部分需要后续辅助治疗病人提供选择依据。
1.3 局部进展期甲状腺癌肿瘤可切除性的评估 在制定局部进展期甲状腺癌的治疗方案前，需要对肿瘤的可切除性进行评估。颈部增强CT对颈部血管、气管及食管的受累程度，以及淋巴结转移范围均能提供较为准确的显像［8］。MRI也有较好的软组织分辨率，对于喉返神经、气管、食管受侵评估的准确率与CT相近［9］。喉、气管及食管的内镜检查及活检可以提供器官受累的直接证据［8］。
肿瘤的可切除性评估具有较强的主观性，缺乏客观的评估系统。有研究报道利用颈部增强CT对局部进展期甲状腺癌侵犯周围结构的程度进行评分，建立肿瘤可切除性的评估模型，对治疗决策有一定参考价值［10］。建议由有丰富临床经验的甲状腺癌MDT进行可切除性评估，若预估肿瘤可以达到R0或R1切除，应首选手术治疗，通过适当的手术处理和及时有效的术后随访管理改善其预后［11］。若预计难以达到R0或R1切除或因手术范围较大难以保留邻近结构或器官功能，则可考虑进行新辅助治疗，以提高后续肿瘤的手术切除率，同时提高器官保护率以改善病人生活质量。
推荐意见1：建议由有丰富临床经验的甲状腺癌MDT进行局部进展期甲状腺癌新辅助治疗的评估、实施及治疗后的手术。（证据等级：D; 推荐等级：A）
推荐意见2：局部进展期甲状腺癌应进行手术的可切除性评估，增强CT、MRI及内镜检查是常用的评估方式。（证据等级：C；推荐等级：A）
推荐意见3：经评估预计可达到R0或R1切除的局部进展期甲状腺癌首选手术治疗。难以达到R0或R1切除或因手术范围较大难以保留邻近结构或器官功能时，可考虑新辅助治疗。（证据等级：C；推荐等级：B）
1.4 分子诊断在局部进展期甲状腺癌新辅助治疗中的应用
1.4.1 新辅助治疗前的活检方法 在决定进行新辅助治疗前，所有病人均应进行肿瘤组织的活检，首要目的是明确甲状腺癌的病理学诊断、病理学类型、组织学亚型及检测相关分子病理学指标，为新辅助治疗药物的选择提供病理学依据。由于局部进展期甲状腺癌可能存在分化差的成分或多种病理学类型的混合，故首选超声引导或CT引导下的空芯针或粗针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）进行组织学诊断。若CNB不可行时，可考虑进行直视下或超声引导下的细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）、局部病灶的切取活检、切除活检及内镜引导下的活检作为补充。
推荐意见4：新辅助治疗前所有病人均应进行肿瘤组织的活检，首选空芯针穿刺进行组织学诊断。（证据等级：D；推荐等级：A）
1.4.2 分子诊断的选择 在肿瘤组织活检的同时推荐进行肿瘤组织的基因检测，为靶向药物选择，尤其是高选择性抑制剂的应用提供依据。检测的靶点应涵盖甲状腺癌常见治疗靶点基因改变，如RET、NTRK、BRAF、VEGFR、RAS、ALK等。目前国内常见的甲状腺癌基因变异检测平台主要为实时荧光定量PCR（real-time fluorescent quantitative PCR, qPCR）以及二代测序（next generation sequencing，NGS）。qPCR适用于单个特定基因的点突变检测，灵敏度高。NGS可一次性平行检测多个基因多种变异，同时检测点突变、小片段插入、缺失突变或融合突变等多个变异类型，在需要对治疗靶点进行广泛筛查的情况下，可作为检测目标基因变异的首选方法。
推荐意见5：在新辅助治疗前，对肿瘤组织进行基因检测有助于发现具有治疗指导意义的异常基因。（证据等级：B；推荐等级：A）
2 局部进展期甲状腺癌新辅助治疗的方案选择由于甲状腺癌对放化疗不敏感，目前靶向治疗是主要的新辅助治疗方式。甲状腺癌的靶向治疗药物主要分为多靶点酪氨酸激酶抑制剂（multi-target tyrosine kinase inhibitor，mTKI）及高选择性抑制剂，后者是基于特异性基因突变的精准治疗，往往具有更高的客观反应率（objective response rate，ORR），以及较少的不良反应。在靶向治疗的基础上加用免疫治疗，在甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）或分化差的局部进展期甲状腺癌中较常采用。在制定新辅助靶向治疗的方案时，需要综合考虑药物的有效性、可及性、安全性及成本效益，做出适合病人的最佳选择（图1）。
2.1 靶向治疗
2.1.1 mTKI 鉴于甲状腺癌中广泛存在血管内皮生长因子及其受体的高表达，mTKI在不同病理学分型甲状腺癌中的应用均有报道。截至2023年5月，在碘治疗抵抗的分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）中，仑伐替尼、索拉非尼、安罗替尼、多纳非尼为国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批准的靶向药物；在甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer，MTC）中，仅安罗替尼为NMPA批准的靶向药物。在新辅助治疗中，mTKI的应用多局限于小样本的临床研究及病例报告。
仑伐替尼用于局部进展期甲状腺癌的新辅助治疗已有不少案例报道［12-14］，提示仑伐替尼可在DTC、MTC、分化差的DTC甚至ATC中有效缩小肿瘤，提高手术切除率。但一项入组10例ATC病人的真实世界研究观察发现，仑伐替尼的快速缩小肿瘤作用产生了致死性不良事件［13］，因此对于新辅助治疗中仑伐替尼的用法及用量尚需持谨慎态度。
安罗替尼是国产原研mTKI。在一项单臂Ⅱ期临床研究中共入组13例局部进展期DTC病人，平均接受3.5个周期的安罗替尼新辅助治疗，其ORR达76.9%。最终9例病人接受手术，整体人群的R0或R1切除率为61.5%，符合方案人群的R0或R1切除率为72.7%［1］。
除此之外，索拉非尼［15-16］、阿帕替尼［17］在新辅助治疗局部进展期DTC中均有个案报道。舒尼替尼在新辅助治疗局部进展期MTC中也有病例报道［18］。
推荐意见6：对于不同病理学亚型的局部进展期不可切除甲状腺癌，mTKI均为可以选用的新辅助治疗方案。（证据等级：D；推荐等级：B）
2.1.2 BRAF特异性抑制剂 在DTC及ATC中，BRAF V600E是最常见的基因突变类型［19］。其中，BRAF抑制剂达拉非尼联合MEK抑制剂曲美替尼治疗BRAF V600E突变阳性、局部进展期或转移性ATC的适应证已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准。Wang等［20］报道6例达拉非尼联合曲美替尼新辅助治疗局部进展期BRAF突变ATC病人，均达到R0或R1切除，术后放疗加靶向治疗维持。在短期随访中，6个月总生存率为 100%，12个月总生存率为 83%，无局部复发，2例远处转移。
BRAF抑制剂在DTC新辅助治疗中应用尚无文献报道。在进展期碘治疗抵抗DTC中，达拉非尼单药、达拉非尼联合曲美替尼的ORR分别为35%及30%［21］，有效率低于仑伐替尼、安罗替尼，故一般不作为新辅助治疗的首选方案。
推荐意见7：推荐对具有BRAF突变的局部进展期不可切除ATC病人使用达拉非尼与曲美替尼联合进行新辅助治疗。（证据等级：B；推荐等级：A）
2.1.3 RET特异性抑制剂 RET基因变异也是甲状腺癌中常见变异位点，约有10%～20%的乳头状癌存在RET基因融合、重排，约有50%～70%的MTC存在RET基因突变［22］。塞普替尼及普拉替尼均为RET特异性抑制剂，NMPA批准用于治疗进展期RET基因突变的MTC及RET融合突变的碘治疗抵抗DTC，其一线ORR可达71.6%～92.0%，且对一线mTKI治疗后的病人同样有效［23-24］。目前也有塞普替尼新辅助治疗局部进展期MTC的病例报道，病人获得了根治性切除，生化检查及影像学检查均无复发［25］。
推荐意见8：对具有RET变异的局部进展期不可切除MTC及DTC病人可考虑使用塞普替尼或普拉替尼进行新辅助治疗。（证据等级：C；推荐等级：B）
2.1.4 其他靶向药物 NTRK融合突变是甲状腺癌中另一个精准治疗的靶点，其高选择性抑制剂拉罗替尼和恩曲替尼已被美国FDA批准治疗NTRK融合突变晚期实体瘤，其治疗甲状腺癌的ORR高达71%［26］，但目前在新辅助治疗中未见报道。其他靶向药物如MEK抑制剂考比替尼、比美替尼和司美替尼，仍在临床研究阶段［27］。
推荐意见9：推荐对具有NTRK融合突变的局部进展期不可切除甲状腺癌使用拉罗替尼或恩曲替尼进行新辅助治疗。（证据等级：C；推荐等级：B）
2.2 化疗或放化疗
2.2.1 DTC及MTC DTC及MTC对放、化疗不敏感，新辅助放化疗在局部进展期DTC及MTC中的疗效尚未得到肯定结论［28］。Besic等［3, 29］报道在局部进展期DTC中，以长春新碱、阿霉素为主的新辅助化疗可以使＞40%的病人肿瘤有效退缩。化疗方案一般使用含紫杉类药物，还可联合蒽环类药物或铂类进行化疗［19］。但随着靶向治疗的发展，新辅助放化疗在DTC及MTC中的应用已无后续报道。
2.2.2 ATC 对于局部进展期ATC，术前新辅助放、化疗或可能有效减轻肿瘤负荷，并为更大范围的根治性手术提供可能。常用的新辅助化疗药物包括紫衫类、蒽环类和铂类［30-31］。Higashiyama等［32］报道，紫杉醇单周方案新辅助治疗ⅣB期ATC，可使33%的病人达到部分或完全缓解并接受根治性手术，总生存时间明显长于对照组。全剂量或部分剂量新辅助放疗可提高部分局部进展期ATC病人根治性手术成功率或达到初始手术相同治疗效果，从而可以允许延迟接受初次手术的时间［19, 33］。目前美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐，对局部进展期ⅣA、ⅣB期ATC病人可考虑行新辅助放化疗，根据疗效考虑手术时机［34］。部分局部进展期ATC病人可以达到部分缓解甚至完全缓解的疗效，从而成功接受根治性手术，总生存时间亦有所延长［20，33，35］。但迄今尚无新辅助放化疗与新辅助靶向治疗在局进展ATC中疗效比较的研究。
推荐意见10：对于部分局部进展期ATC，尤其是不适合新辅助靶向治疗的病人可考虑行新辅助化疗或放化疗以提高手术切除率。（证据等级：C；推荐等级：B）
2.3 免疫治疗 免疫治疗在新辅助治疗中的作用仍处于探索阶段，多与靶向治疗联合应用，但相关临床试验报道较少，在其适应证、治疗流程、术后治疗、生存获益等方面仍缺乏足够循证医学依据。对于程序性死亡配体1（PD-L1）表达阳性的局部进展期甲状腺癌，尤其是ATC及分化差的癌，可考虑行程序性死亡因子-1（PD-1）或程序性死亡配体-1（PD-L1）抑制剂的治疗［19］。
达拉非尼联合曲美替尼新辅助治疗局部进展期BRAF突变ATC的6例病人中，有2例同时行新辅助PD-1抑制剂的治疗。其中1例在达拉非尼联合曲美替尼治疗后原发灶部分缓解，但锁骨上转移淋巴结增大，故在原方案基础上加用PD-1抑制剂治疗，3个疗程后手术完整切除肿瘤［20］。
一项单臂Ⅱ期研究探索了索凡替尼联合PD-1抑制剂新辅助治疗局部进展期DTC的疗效。该研究入组了10例局部进展期DTC病人，ORR为60%，其中9例病人接受了手术切除，均达到R0或R1切除（R0或R1切除率为90%）［36］。但尚无头对头的临床证据表明靶向治疗联合免疫治疗在新辅助治疗中的疗效优于单纯靶向治疗。
3 局部进展期甲状腺癌新辅助治疗的评估
3.1 新辅助治疗前的全身评估 在开始新辅助治疗前，需要对病人的全身情况进行评估，包括既往甲状腺癌的治疗史、药物过敏及高血压等病史、合并症以及辅助检查。辅助检查建议包含血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、尿常规、出凝血功能、心电图等，以评估病人对新辅助治疗的耐受性，并作为基线数据与治疗过程中的检查进行对比。
3.2 新辅助治疗的疗效评估
3.2.1 影像学评估方法 参照实体肿瘤疗效评估标准1.1（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors1.1，RECIST 1.1）来评估新辅助治疗的疗效，即根据影像学肿瘤靶病灶的总和与新辅助治疗前基线的变化情况，判定治疗反应，包括完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、疾病进展（progressive disease，PD）和疾病稳定（stable disease，SD）［37］。一般新辅助治疗的评估间隔为2个周期，以及时评价肿瘤的退缩程度，把握手术治疗的时机，若有疗效不佳或PD的情况可及时调整治疗方案。
对于新辅助治疗的疗程尚无共识。文献报道甲状腺癌新辅助治疗的中位持续时间为4.3个月［38］，具体到不同药物，可参考晚期病人中药物至缓解时间进行评估。由于肿瘤的可切除性和影像学上肿瘤的退缩情况没有直接关联，因此并不能用是否达到PR或CR作为可手术的标准，能否转化为可手术的甲状腺癌仍需要MDT讨论决定。
推荐意见11：采用影像学RECIST 1.1标准对新辅助治疗的疗效进行评估。（证据级别：B；推荐级别：A）
3.2.2 病理学评估 目前，对于新辅助治疗后甲状腺癌的病理学评估及报告标准尚无共识，参考其他癌种新辅助治疗后的病理学评估，应尽可能达到全面的肿瘤大体及组织学评估，以判断病理缓解情况［39］。其中，主要病理学缓解（major pathology response，MPR）指活性的肿瘤成分减少到某一临界值以下，如在肺癌中，MPR定义为残存活肿瘤细胞的百分比 ≤10%；完全病理学缓解（complete pathology response，CPR）指没有任何活性的肿瘤细胞。MPR及CPR都是判断新辅助治疗后疗效的重要指标。除此之外，还应详细报告肿瘤的病理学类型及亚型，周围结构的浸润累及情况，以及淋巴结转移情况，必要时结合免疫组化及基因检测。
推荐意见12：对新辅助治疗后的手术标本进行病理学分型，并对病理学缓解情况进行充分评估。（证据级别：D；推荐级别：B）
3.2.3 手术切缘评估 在手术过程中，应评估肿瘤切缘，以评价肿瘤是否完整切除，为后续治疗提供依据。R0切除指在显微镜下无肿瘤残留；R1切除指肿瘤无肉眼残留，但有镜下残留；R2切除指肿瘤有肉眼残留。既往文献报道，达到R0或R1切除的甲状腺癌较R2切除的甲状腺癌局部复发率显著降低，生存期显著延长［40］。因此，是否能将无法手术或预计手术有残留的病例经过新辅助治疗后转化为R0或R1切除，也是新辅助治疗有效性的重要考量。
推荐意见13：对新辅助治疗后手术的手术切缘进行病理学评估。（证据级别：D；推荐级别：B）
3.3 新辅助治疗的术前停药时间 新辅助治疗的术前停药时间目前没有统一标准，文献报道在1～42 d，平均为2周左右［38］。需要综合考虑药物不良反应的恢复情况、肿瘤的出血风险、停药后肿瘤生长的可能以及术前准备的情况。据一项Ⅱ期临床研究报道，应用mTKI进行新辅助治疗，没有增加后续病人手术中的出血风险［1］。
3.4 不良反应的评估及管理 新辅助治疗的不良反应需参考各药物相关报道，评估多采用5.0 版常见不良事件评价标准（CTC AE 5.0），将不良事件由轻到重分为1～5级。总体而言，发生 1～2 级不良事件时，进行观察或对症处理，继续进行新辅助治疗，如针对高血压，可以启动或优化降压治疗；针对皮疹和手足皮肤反应，可采用加强皮肤护理、润肤乳保持湿润、使用尿素软膏等对症治疗；对于甲状腺功能减退，进行激素替代治疗。出现 3 级不良事件，需暂停用药，对症处理或观察直至不良反应缓解至 0～1 级后，再考虑继续并降低靶向药物剂量。一旦发生 4 级不良事件，则需永久停用导致不良反应的靶向药物［27］。在此过程中，也应当衡量病人进行新辅助治疗的风险和获益，决定是否继续新辅助治疗。
推荐意见14：新辅助治疗过程中应注意监测及评估药物相关不良反应，并积极处理。（证据级别：B；推荐级别：A）
4 局部进展期甲状腺癌新辅助治疗后续治疗在新辅助治疗后，全面评估病人病情及疗效，经MDT讨论及与病人沟通后决定手术治疗，同时需计划后续治疗，保障包括ATC在内高危病人各治疗环节的紧密衔接，提高治疗效率。
4.1 新辅助治疗后的手术 一经决定行手术治疗，需完成专科病史采集、全身评估、完善必要的术前检査（新辅助治疗前后需对比）。在术前检查方面，对怀疑病灶外侵喉、气管、食管或大血管时，需术前复查颈部增强CT、MRI、气管镜、食管镜、喉镜、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）等。做好充分的术前准备，如有颈内静脉癌栓且术中脱落风险较大者需预置上腔静脉滤网并予充分抗凝治疗。总体术前评估肿瘤可切除性、手术策略、拟行手术方式、手术安全性、手术获益和风险、手术关键步骤、术中应急方案、术后并发症处理、术后辅助治疗和额外护理、手术和康复费用等［41］。
推荐意见15：新辅助治疗后的局部进展期甲状腺癌，应全面进行疗效及可切除性评估，经MDT讨论及与病人沟通后决定手术治疗方案。
4.2 术后辅助治疗
4.2.1 131I治疗及促甲状腺激素抑制治疗 131I治疗及促甲状腺激素（TSH）抑制治疗均为DTC术后综合治疗的主要措施。新辅助治疗后的局部进展期DTC属于美国甲状腺学会（ATA）复发风险评分系统中的高危病人，如行甲状腺全部切除，则应在术后常规行131I治疗，其治疗原则和方法与其他DTC病人相同［28］。同理， 根据病人复发风险及TSH抑制治疗不良事件的发生风险，个体化调整TSH抑制治疗的目标［8, 28］。
推荐意见16：推荐接受甲状腺全切除术的新辅助治疗后DTC病人，参照ATA复发风险评分系统中的高危病人进行131I治疗和TSH抑制治疗。
4.2.2 辅助放疗 对于手术后仍有肉眼肿瘤残留的DTC及MTC病人，术后辅助放疗是增加局部肿瘤控制的重要手段，但对于R0或R1切除的病人，辅助放疗尚无获益的证据。
对于ATC而言，无法通过手术达到R0或R1切除的病人，放疗可以缩小肿瘤体积、降低局部并发症发生率、增加再次手术机会，有效降地ATC的转移和复发风险，从而提高生存率［42-43］。虽然目前并没明确数据显示新辅助治疗手术后的病人可从放疗中获益，但鉴于ATC的生物学行为，建议即使R0或R1切除后，也宜尽早开始辅助放疗。
推荐意见17：对于手术后仍有肉眼肿瘤残留的DTC及MTC病人，推荐进行辅助放疗。（证据等级：C；推荐等级：B）
推荐意见18：对于新辅助治疗后的ATC病人，无论是否完整切除，均推荐进行术后辅助放疗，辅助化疗价值目前尚不明确，宜酌情考虑使用。（证据级别：B；推荐等级：A）
4.2.3 靶向及免疫维持治疗 对于新辅助治疗后接受手术治疗的病人术后是否需要进行靶向或免疫的维持治疗，目前尚无循证医学证据。在塞普替尼新辅助治疗RET突变MTC的病例中，由于病人同时合并肺、骨及肝转移，在手术切除局部区域病灶后继续进行塞普替尼维持治疗［25］。在新辅助治疗ATC的病例中，接受靶向维持治疗的比例较高，大多数病人在术后维持了仑伐替尼或达拉非尼联合曲美替尼的靶向治疗，部分病人同时维持了PD-1抑制剂治疗。但目前维持治疗的指征及持续时间尚不明确，需要更多临床研究证实其生存获益。
推荐意见19：对于新辅助治疗后接受手术治疗的DTC及MTC，术后靶向维持治疗的获益尚不明确，需要结合局部区域肿瘤残留、远处转移、肿瘤标记物变化趋势、肿瘤异质性以及不良反应等情况综合考虑。（证据级别：D；推荐等级：D）
推荐意见20：对于新辅助治疗后接受手术治疗的ATC，术后可考虑进行靶向及免疫维持治疗。（证据级别：D；推荐等级：C）
4.3 术后随访 手术是局部进展期甲状腺癌的治疗核心和基础，术后应注意对病人进行长期随访。有研究报道，针对持续或复发局部进展期DTC病人，及时有效地进行术后随访可以改善其预后。随访过程中需要动态、定期评估病人颈部局部情况、甲状腺激素水平、肿瘤相关标记物水平、全身远处转移风险等。在MTC病人中，监测生化指标血清降钙素和癌胚抗原的动态变化，可作为疗效评估的辅助手段。对于晚期DTC病人使用靶向药物治疗，血清甲状腺球蛋白（Tg）及抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的动态变化也可作为辅助评估疗效的参考。同样，临床还要关注DTC去分化后及TgAb升高可能导致Tg的临床参考价值降低。
4.4 转移或复发病人的治疗 对于局部再次复发的病人需要再次评估复发病灶是否可以切除，可手术者首选手术治疗，无法切除者可选择核素治疗、粒子植入治疗、靶向治疗、放疗等。靶向药物的选择可以参考新辅助治疗中靶向药物的疗效，若新辅助治疗中达到PR和CR，则可以再次选用该靶向药物进行治疗。
对于出现远处转移的病人，远处大的单个转移病灶能够手术切除者，首选手术治疗。如无法切除，尚可考虑骨水泥、放疗、介人、射频、粒子植入等。对于出现肺转移（转移灶数量在1～5个以内的寡转移）、骨转移（有症状、承重骨）或脑转移（寡转移）的病人可予行局部放疗［44-49］。
推荐意见21：新辅助治疗后接受手术治疗病人术后肿瘤复发时，若需要应用靶向药物，可以参考新辅助治疗中靶向药物的疗效。（证据级别：D；推荐等级：C）
总之，局部进展期甲状腺癌是甲状腺癌中的治疗难点，也是提高我国甲状腺癌病人整体生存率的重要研究方向。随着靶向证据的不断积累，新辅助治疗尤其是新辅助靶向治疗成为局部进展期甲状腺癌治疗的新模式，也是目前研究的热点。由于目前临床证据较少，本共识有一定局限性，对于新辅助治疗指征的把握、分子检测指导的药物个体化选择、新辅助治疗后的手术时机及范围的选择、后续治疗方式及强度，仍有待进一步的临床探索。同时，值得注意的是，局部进展期甲状腺的新辅助治疗应由具有丰富临床经验的甲状腺癌MDT进行，以保障治疗的规范性，减少药物滥用。希望本共识能为国内同道提供新辅助治疗的参考，并推动甲状腺癌精准综合治疗的发展。
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（2023-07-03收稿）
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