。。。。。问诊单。。。。。
姓名 性别 年龄
住址：
既往病史(基础病)：
治疗经过或手术史，
用药史及诊断报告和体检报告，
家族史，过敏史，饮食偏嗜，喜抽烟？喜喝酒？喜吃肉？
平时习惯吃些什么?
目前的已知症状表现:
舌苔的照片:
正面照片：
主要想解决什么问题：
。。。。。太阳经证。。。。。。。
1）头痛不痛？ 哪个部位痛？
2）脖子痛不痛？ 肩膀痛不痛？
3）腰痛不痛？ 是否腰背酸痛?
手脚酸痛? 小腿是否抽筋?
膝关节痛不痛？ 手脚麻不麻？头晕不晕？
4）恶不恶寒？怕不怕冷？
5）出汗还是不出汗？
是头上还是上半身汗多？
以前出汗还是不出汗？
出冷汗还是出热汗？
吃饭时是否流汗?
有没有夜里出汗？
出汗后怕吹风吗？怕冷吗？
出汗后有没有疲劳感？
6）有烦躁心烦吗？
7)咳嗽吗？有痰吗？ 是浓痰的还是稀的？像口香糖一样还是稀水，痰是什么颜色？白色还是黄色痰？有腥臭味？咸味？
。。。。。阳明经证。。。。。。
1）怕热吗？热的时候出汗吗？口渴吗？
吃饭怎么样？吃饭香不香，吃了是有味还是无味口？感觉容易饿吗？还是饿了吃不下去？饿了没有及时吃东西有心慌吗？如无力，手脚发抖，心慌，恶心等反应
）喜欢喝凉水还是热水？有没有心里想喝凉水？但是因为怕喝了不适而不敢喝？喝凉水舒服还是热水舒服？
2）是否有打嗝？嗳气？反酸？烧心？肚子胀？胃痛吗？痛的部位？
3）大便怎么样？一天几次？ 便秘还是拉稀？有放屁吗？便秘有没有羊屎蛋样？如便秘是胀痛不排气？还是只痛不胀？还是只胀不痛？
绕脐周是否压痛? 手诊腹部按压检查：
4）拉稀吗？一天几次？有没有完谷不化？大便粗还是细？会不会黏马桶？拉稀时肚子疼吗？
5)大便有排不干净的感觉吗？
6) 是否烦躁不安?容易口渴吗? 口臭吗？脸上是否油腻? 身体瘙痒吗？
。。。。。。少阳经证。。。。。。。
1）口苦不苦？晚上口苦?
2)咽干不干?起床口干或口苦?
3）耳鸣不鸣？
4）目眩（眼花）吗？
5）胸胁胀不胀？闷不闷？痛不痛？
6）有没有呕吐？
7）有没有寒热往来？一阵好一阵正常？
8）晚上几点休息的？都是11点以后吗？
9）脾气暴躁不？爱生气发火吗？
10）有没有容易惊恐？胆小？焦虑不安？即触事易惊，心虚烦闷，坐卧不安？
11)眼睛干涩吗？
12)入睡困难吗？
13)月经正常吗(女性填写)
14)经期月经量多还是少？提前还是延后？经期有没有乳房不适？(女性填写)
15)痛经吗？经期的其它反应？
白带异常吗？
16)男士是否前列腺有不适?
17)睾丸是否冷痛
18)阴囊是否潮湿?
。。。。。太阴经证。。。。。。。。
1）有没有想吐？2）有没有下泻拉肚子
3）有没有腹痛？腹痛是什么样的痛感？
4）有没有食而不下？
。。。。。少阴经证。。。。。。。
1）睡眠怎么样？入睡困难？入睡困难时有没坐卧不安？睡中易醒？醒了还可以睡？醒了难以入睡？有没有似睡非睡，睡了又没睡，没睡又睡了，满脑子都是梦？
2）有没有做接着再继续做的梦？
3）梦多吗？做噩梦吗？
4）有没有手脚冰凉的感觉？
5）是整个手掌？脚掌感觉冷？还是肘膝关节以下感觉冷？
6）有没有脚伸在被子外才舒服的吗？
7）有没有少气四肢无力的感觉？
8）白天犯困不？工作体力状态不上进？推拖事情？比如说有得坐就不想站，有得躺就不想坐着？
9)是否长期吃寒凉食物 ，冰冻饮料？水果？
。。。。。厥阴经证。。。。。。。
1）有没有气上撞心感觉？如有一股气从哪里开始往上跑，气冲至腹部？还是气冲至胸中？还是气冲至咽喉？还是气冲头顶？
2）有没有心中又疼又热的感觉？
3）有没有欲而不食的感觉？
4）有没有寒热往来？
5）有没有消渴的感觉喝水不解渴？
6)夜里1——3点醒吗？
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