张某，男，52岁，退休。初诊日期：2015年6月8日。
主诉：左侧髋关节至左下肢反复疼痛两年，加重半个月。
现病史：患者既往常骑摩托车受风受寒达2-3年，以致患者2年前开始出现左侧髋关节至左小腿外侧反复疼痛，常隔日反复发作，未予治疗。近半个月疼痛加重，全天阵发性疼痛麻木，不能站立，不能上班，局部怕风怕冷，遂来我处就诊。
刻下症：左侧髋关节至左小腿外侧反复阵发性疼痛，主要以肌肉、肌腱疼痛为主，怕风怕冷，不能站立，胃脘部隐痛（半年病史），每日均发作，不能饮凉，喜热饮，口干，眼眶发胀，气短，全身乏力，汗多，眠差，入睡困难，纳差，看到食物即反感，大便成形，不干不稀，1日1-2次，无夜尿，小便黄赤。
查体：形体中等，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦细。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”笔者临床体会到桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（酸重疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。本案中患者左侧髋关节至左小腿外侧反复阵发性疼痛，主要以肌肉、肌腱疼痛为主，怕风怕冷，不能站立。符合桂枝附子汤的方证，故方证辨证为桂枝附子汤证。
宋·陈无择《三因极一病证方论·卷二·中寒治法》说：“附子理中汤，治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语。”笔者体会到附子理中汤的方证是：腹痛，腹中凉，喜温，下利，舌淡苔白，脉沉迟或迟细。本案中患者胃脘部隐痛，每日均发作，不能饮凉，喜热饮，纳差。符合附子理中汤的方证，故方证辨证为附子理中汤证。
诊断与治疗
诊断：痹症 桂枝附子汤证 附子理中汤证。
治疗：方用桂枝附子汤合附子理中汤。
桂 枝18g，炙甘草18g，生 姜18g，黑附片15g（先煎1小时），大 枣18g，党 参18g，炒白术18g，干 姜18g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。
二诊：患者诉服药7剂后左侧髋关节至左小腿外侧疼痛减轻70-80%，仍不能站立，胃脘部隐痛减轻，喜热饮，口干，眠可，纳差，头晕头胀，与位置无关，眼眶发胀，气短，全身乏力。大便1日1次，成形，舌胖，色淡红，苔黄厚腻，脉弦细。
方证辨证
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。笔者临床体会到泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕或头重，头晕与体位无关，脉弦沉。本案患者症见头晕头胀，与位置无关，眼眶发胀，舌胖，色淡红，苔黄厚腻，脉弦细。符合泽泻汤的方证，故方证辨证为泽泻汤证。
诊断与治疗
治疗：方用桂枝附子汤合附子理中丸合泽泻汤。
桂 枝15g，炙甘草18g，生 姜18g，黑附片15g（先煎1小时） 大 枣18g，党 参18g，炒白术12g，干 姜18g，泽 泻30g。
水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。
随访：14剂后患者左侧髋关节至小腿腹部疼痛已经痊愈，既往坐久了不能站立，现在能站起来，特别是患者既往不能上班，现在能正常上班，喜悦、满意之情溢于患者言表！头晕头胀好转，气短好转，胃脘部隐痛已愈，口干明显好转，全身乏力好转。
随访1个月，患者左侧髋关节至小腿腹部疼痛、胃中痛均未复发。
按语
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 甘草二两，炙”。金·成无己《注解伤寒论》中说：“不呕不渴，里无邪也；脉得浮虚而涩，身有疼烦，知风湿但在经也。与桂枝附子汤，以散表中风湿。风在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；湿在经者，逐以附子之辛热；姜、枣辛甘，行营卫、通津液，以和表也。”可见此方以桂枝散风寒，通经络，附子祛风除湿，温经散寒，二药相配，散风寒湿邪而止痹痛；生姜、大枣调和营卫，甘草补脾和中。五味合用，共奏祛风除湿，温经散寒之功。清·徐大椿《伤寒论类方》中论述其组方结构说：“此即桂枝去芍药加附子汤，但彼桂枝用3两，附子用1枚，以治下后脉促、胸满之症；此桂枝加1两，附子加2枚，以治风湿身疼、脉浮涩之症。1方而治病迥殊，方名亦异，分两之不可忽如此，义亦精矣”。笔者临床体会到桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（酸重疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。本案中患者左侧髋关节至左小腿外侧反复阵发性疼痛，主要以肌肉、肌腱疼痛为主，怕风怕冷，不能站立。符合桂枝附子汤的方证，故用其解表祛风，除湿止痛。
附子理中汤出自《三因极一病证方论》，宋·陈无择《三因极一病证方论·卷二·中寒治法》说：“附子理中汤 治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语。大附子，炮去皮脐 人参 干姜，炮 甘草，炙 白术，各等分，上为锉散。每服四大钱，水一盏半，煎七分，去滓，不以时服；口噤，则斡开灌之。”此方是在伤寒方理中丸加附子而成。《伤寒论·辨霍乱病脉证并治第十三》说：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。理中丸方，人参，干姜，甘草炙，白术各三两，上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜四两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食倾，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”明·吴山甫《医方考》中解其方说：“人参、甘草、白术之甘温，所以补虚；干姜、附子之辛热，所以回阳。”笔者体会到附子理中汤的方证是：腹痛，腹中凉，喜温，下利，舌淡苔白，脉沉迟或迟细。本案中患者胃脘部隐痛，每日均发作，不能饮凉，喜热饮，纳差。符合附子理中汤的方证，故用之温中散寒。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻五两，白术二两。上两味，以水二升，煮取一升，分温再服。”泽泻汤是治疗支饮眩冒的著名方剂，清·黄元御《长沙药解》中说：“治心下有支饮，其人苦冒眩者。以饮在心下，阻隔阳气下降之路。阳不根阴，升浮旋转，故神气昏冒而眩晕。此缘土湿不能制水，故支饮上泛。泽泻泻其水，白术燥其土也。”笔者临床体会到泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕或头重，头晕与体位无关，脉弦沉。本案患者症见头晕头胀，与位置无关，眼眶发胀，舌胖，色淡红，苔黄厚腻，脉弦细。符合泽泻汤的方证，故用之利水除饮，健脾燥湿。
方证总结
桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（酸重疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。
附子理中汤的方证是：腹痛，腹中凉，喜温，下利，舌淡苔白，脉沉迟或迟细。
泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕或头重，头晕与体位无关，脉弦沉。
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