桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自仲景的《金匮要略》，此方由桂枝、生姜、甘草、大枣、麻黄、细辛、附子七味药组成。有人认为，这是一个小众的方子，并不值得大写特写。我从临床来体会，这是我的一个常用方，当然也是一个高效方。此方的特点是，诸药味皆偏阳，是一个几乎纯阳无阴的药方。当然此方最适合于阴寒证。仲景用此方治疗气分病“心下坚大如盘，边如旋杯”。从该方的组成来看，此方有振奋阳气、调和营卫、温阳化饮的功效，当可治疗因心肾阳虚、水饮内停所导致的诸多病证。一关于桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的主治，历代医家多有不同观点。以下列举诸家的观点，借以帮助我们更深刻地理解此方。其一，清代大医吴谦认为有错简：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯水饮所作”此十六字是衍文，“桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”十五字当在上条气分之后。其二，《类聚方广义》则认为：“气分以下十六字为枳实汤证”。其三，《古方药囊》归纳本方的主证为：心下胃脘处坚硬，大如手掌，其周围如旋杯，身微肿者；但轻者心下有沉重感，且不甚坚，手足麻木或疼痛，时有发热者，时有不发热者，变化不定，半身冷且麻木无热者大抵脉迟。其四，矢数道明认为，本方为桂枝去芍药汤及麻黄附子细辛汤合方，故以身冷、手足逆冷、骨痛、麻木不仁、恶寒、腹满肠鸣等为其主治目标。并总结本方可以应用于一般治疗方法无效之神经痛、风湿病、腰痛、腰扭伤、半身不遂、浮肿、感冒(寒证)、老人寒冷时咯痰、乳癌、子宫癌、斑替氏病、皮肤癌、肺结核晚期症状、梅毒、舌肿痛、脱疽、慢性上额窦化脓症等病。其五，当代大医刘渡舟治腹水之经验：凡是大便澹薄，下利，脉弦，或脉沉，腹满，以“心下”为界的，则用本方治疗，每用必验。其六，当代大医朱良春认为，从临床实际来看一些风湿性、肺原性心脏病的患者在病情发作期恒可见心下坚大如杯，因此我益信此条“气分”证乃心气内结使然。此“气分”证并非一般寒邪凝聚、气滞不通之候，实因于心阳式微，心气内结。其七，当代大医张琪认为，凡慢性肾小球肾炎、肾病综合征而见高度浮肿，头面及上半身肿甚、小便不利、手足厥冷、面白、畏寒、乏力便溏、舌淡嫩胖大而苔白滑、脉象沉弱属肺气不宣、脾肾阳虚者，用之均可奏效。其八，《金匮要略汤证论治》归纳本方的主症有：头痛、身痛、恶寒、无汗、手足逆冷、骨节疼痛、心下痞坚、腹满肠鸣相逐有声，舌质淡，苔细白而滑，脉沉迟而细涩无力；副症或矢气，或遗尿。其九，当代大医沈继泽认为，本方的主症有喘、肿、腹满、心悸、心下坚等。而手足逆冷、身冷、骨疼、恶寒、痹不仁等，不能作为本证的主要症状。二本方也可以看作是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤的合方。为什么要去掉芍药呢？仲景原文有记载：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”可见仲景认为，凡是“胸满者”，宜去芍药。而今时的《伤寒论》教材则解释为：“一是芍药性微寒，非本证所宜；二是去芍药则甘辛温通之力增”当代大医金寿山在其所著的《金匮诠释》中记载一哮喘患者，使用本方时仍加芍药，其症状中没有胸满。可见本方证去芍药是常规，但不是绝对不能使用芍药，无胸满者只要有芍药的应用指征也可酌情使用。我的思考是，如果不考虑胸满，那么，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤完全可看作是桂枝汤与麻附细二方的合方。如此说来，则此方的治疗范围将会大大扩大。一方面，凡桂枝汤证都可用此方；另一方面，凡麻附细证亦都可用此方。关于桂枝汤的主治，清代大医柯韵伯论述地非常清楚：“此方为仲景群方之冠。乃滋阴和阳、解肌发汗、调和营卫之第一方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱、汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此，惟以脉弱自汗为主耳。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。”桂枝汤是经方之首，其功用极大，临床应用也最多。清代大医徐彬总结其功效：“外证得之解肌和营卫，内证得之化气和阴阳。”此语极赞桂枝汤，可用于内外诸证，临床验证的确如此。我总结桂枝汤的功效，有如下几点：其一，升发肝脾以行营血；其二，通达经络以开皮毛；其三，散邪逐痹而止疼痛；其四，调经开闭而舒气机。中医人临床工作时若能悟透桂枝汤，则妙用无穷。关于麻附细的主治，清代大医钱璜认为，此为“温经散寒之神剂”。此处用一“神”字，可谓理解麻附细的眼目。我的老师黄煌教授认为，麻附细可理解为一种综合征，称之为“MFXT综合征”，这种综合征可看作是一种疲劳状态。素体并不虚弱，但突受暴寒或极度疲劳而陷于一过性阳气沉衰。并认为，其病理基础可能与大脑——垂体——肾上腺——性腺——汗腺相关的神经内分泌系统功能失调有关。我临床常用麻附细来治疗阳虚体质者外感寒邪诸证。此时病人多表现为发热，可为低热，或为高热，或为头痛、身痛、腹痛、咽痛，或为暴喑，或为暴聋，或为暴盲，或为失眠，或为各种心脏病，或为闭经等。当代大医吴佩衡认为：“无论男女老幼体较弱者，如遇感冒风寒(包括流感在内)，或已发热或未发热，必恶寒，头重或昏疼，体酸困，脉沉细，舌苔薄白而滑，不渴饮或喜热饮而不多，神倦欲寐，甚则头体并痛，脉沉而紧，此为太阳少阴两感于寒之证。用此方酌情加减分量，以温经解表，扶正祛邪。其体痛者，加桂枝，舌白而呕，酌加生姜、甘草，咳嗽者，加陈皮、半夏，服一剂得微汗则愈。”当代大医吴纯德亦擅用麻附细救治多例小儿腺病毒性肺炎危症，他在《名方广用》一书中说：“阴证阳脉者，逆；阳证阴脉者，大逆！……此方此证正是’阳证阴脉’之范例。”我的思考是，生命是一团阳气。因为各种原因导致阳气受损时，往往有应用麻附细的机会。一方面，阳气主温通，阳虚则温通功能下降，容易出现疼痛。凡是与寒冷相关的疾病，多可考虑用麻附细。另一方面，若寒邪直中少阴，会导致阳气的生理功能突然下降，此时往往会出现各种急症，比如突发性的腰腹痛、暴哑、暴聋、暴盲、暴痿等等，都可考虑用麻附细。如果把桂枝汤与麻附细相合，临床应用的范围将会非常广泛。大体说来，表证可用，里证亦可用。凡阳虚兼有营卫失调，或阴阳失调，都可考虑应用。从临床来观察，循环系统、运动系统、内分泌系统、生殖系统等疾病，多有应用桂枝汤合麻黄附子细辛汤的机会。大体可以发热、疼痛、心动过缓、睡眠障碍、反应迟钝、体质虚弱、等作为本方证的可能症状。三有学者总结了历代医家临床应用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的经验，有如下一些规律。其一，男女均可应用，男女应用无差异。其二，各年龄段均可应用，而以31-45岁、61岁以上年龄组应用较多。显然，此方以中老年人群为主，其所主治的疾病主要是中老年的慢性病、老年病为主，年轻病例以肾炎为多。其三，一年四季均可应用。以冬、秋、春居多三季为多，且又以秋末冬初、冬季、冬末春初为多见，显然，这主要与天气变化多端和天气寒冷而易感风寒有关。其四，应用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的主要诊断指标有：浮肿、腹胀满、心下痞坚、肢冷、恶寒怕冷、食欲不振、小便少。次要诊断指标有：呼吸困难、下利、心悸怔忡、倦怠乏力、胸满闷、消瘦、面白、身痛、胁痛、面灰黑。舌质情况主要是淡舌、淡红舌和紫暗舌；苔色以白者为主，厚薄以薄者为主，质地滑腻苔、润苔常见；舌体以胖大舌为主，常伴有齿印。脉象单脉以沉脉、细脉为主，复合脉以沉细脉为主。其五，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证的基本病机为阳虚、寒凝、水停，进一步可以出现气滞、血癖。阳虚又以肾阳虚为主。本方能温阳、散寒、利水。其六，方中的核心药味为：桂枝、麻黄、附子，此三味药不可或缺。其七，本方的药物药量以附子为最大，最大量30克，细辛量最小，最小量1克。附子的用法以炮制者为主，或采用久煎。其八，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的加减规律：主要配伍健脾利水药。肝硬化或循环系统障碍者，常配伍活血化瘀利水药；肺病者配伍宣肺化痰止咳药。其九，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证广泛应用于内、外、五官科疾病，但以内科病为主。应用的范围突破了仲景原文仅仅治疗气分病“心下坚”的局限。清代大医陈修园创制了一首治疗水肿的良方，并称其“屡试屡验”而“奉为枕秘”，其方即是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加知母，名为“消水圣愈汤”。四关于桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，我有一些思考：其一，此方可用于治疗老年性的慢性支气管炎，病人表现为咳嗽、恶寒，或发热，脉沉，或心下满。进一步说，老年人每逢冬季即会慢性支气管炎发作，此方不但可用作治疗方，亦可作为预防方。可在入冬之时病人尚未发作咳嗽时，即预先服几剂。建议用小剂量，这样即可有效预防慢性支气管炎的发作。其二，今时阳虚体寒者非常多见。有的年轻人（特别是年轻女性）常会出现四肢冰冷，甚至夏天要穿袜子睡觉，此时即可考虑应用此方。此方擅长治疗各种恶寒或畏寒证，或身体出现各种疼痛，或身体麻痹，手足冰冷。其三，凡水肿，只要脉沉迟者，即可考虑首选此方。不必拘泥于下肢水肿，或是头面、眼睑水肿，或是腹水，或关节腔积液水肿等。其四，嗜睡者，若脉沉软或沉迟，即为阴证，可用此方扶阳通阳，兼可醒脑开窍。其五，此方亦治青少年平时精气神不足，精神萎靡，或早晨起床但仍感觉疲惫者，能升发阳气，让人充满活力。其六，凡五官的各种慢性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性咽炎、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性中耳炎等，属虚寒证（多表现为畏寒，肢冷，流清鼻涕，分泌物清稀且无味）者，即可首选此方。其七，老年人于秋冬之交出现咳嗽，或有痰或无痰，或兼见胸背腹部疼痛，或有恶寒者，都可用此方。其八，凡各种肿瘤，包括癌症、肌瘤、囊肿、增生、纤维瘤、息肉、结节等，只要表现为虚寒证，即可首选此方以改善虚寒体质。其九，凡有房室传导阻滞者，往往可首选此方。必要时可合用抵当汤，或木防己汤。其十，身体麻痹不仁，或手足逆冷，畏寒者，多可用此方。十一，虚人感冒，兼见怕冷强烈，脉沉弱者，多可首选此方。我的思考是，治疗感冒时可考虑不去芍药。十二，肿瘤术后出现下肢水肿、疼痛者，往往属于阴证，即虚寒证，多可用此方。收起
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