首次病程记录是首诊医生对病情的综合分析判断及处理情况，进一步了解、明确患者入院需要解决的问题，体现临床逻辑思维能力的重要文书，是一份病历的灵魂。
01
首次病程书写的内容
- 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
- 拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断进行分析讨论，并对下一步诊治措施进行分析。
- 诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排。
02
首次病程书写的要求
- 抓住病史特点，有分析，有见解；
- 证据和结论要求明确的逻辑关系，排名有先后；
- 主要诊断之外的疾病为鉴别诊断，同样要有依据、有评价、有措施；
- 根据定性诊断和鉴别诊断需要决定检查和暂时治疗措施，而非千篇一律；
- 避免写出“完成病历书写”“请示上级医师”等字样。
03
首次病程病例特点书写示例
- 主诉：突发头痛、颈部发僵14小时
- 现病史：患者今晨起后5:48左右安静工作时突发剧烈撕裂样头痛，瞬间达峰，双侧颞部为主，累及颈肩及眼眶部，NRS=9分，无恶心、呕吐，否认视物模糊、视力下降。自行服用科素亚1片，但头痛持续，呈紧箍样，伴颈部发僵，颈部活动及排便时疼痛加剧，NRS 8-9分；影响食欲，但仍能坚持完成日常工作。否认意识丧失、肢体抽搐，否认肢体麻木、无力，无构音障碍、行走不稳。13:00就近就诊某医院，查BP 153/104mmHg，头部CT提示蛛网膜下腔出血；16:40转至三甲急诊抢救室，查BP165/122mmHg，HR 87bpm，SPO2 96%，EAV5M6，颈抵抗，双眼瞳孔等大等圆，直径3mm，余神经系统查体(-)。予尼莫地平静脉泵入(2ml/h)，甘露醇125ml q8h，后监测血压112-136/75-103mmHg，同期完善头颈CTA阅片见鞍上池、脚间池、桥前池点片状高密度影，未见明确动脉瘤形成；患者头痛及颈部发僵感性质、程度同前，舒敏肌注头痛可缓解至NRS 2-3分。现为进一步诊治，拟“蛛网膜下腔出血”收入我科。
- 一般情况：患者近1月因工作性质频繁饮酒，3次/周，每次半斤白酒，并劳累、睡眠不佳；病前1天自觉双侧眼眶轻微胀痛伴干涩，否认视物模糊，休息后好转。病来，精神一般，胃纳差，二便正常，否认便秘、排便费劲。
- 病例特点：
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点评：通过入院记录内容得知，该患者可能是“蛛网膜下腔出血”，在总结病例特点时，提炼了病史中支持该疾病诊断的证据：如临床表现、体征、辅助检查结果；同时强调患者有高血压史，近期大量饮酒，为该疾病诊断找病因诱因；最后围绕该疾病诊断，列出具有鉴别诊断意义的体征和辅检结果。
总结
病例特点是临床资料的综合归纳，有一句话说的很形象，他像人物素描一样，要用最简洁的笔触画出他和其他患者的不同特征，体现症状、体征与检查之间的联系和逻辑关系。各位老师您们GET到了么？
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这个作者貌似有点懒，什么都没有留下。